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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES, POUR UN « ARGUMENTAIRE DOCUMENTE » Introduction Ces références bibliographiques, qui devront être en constante évolution,
sont mises à la disposition des gestionnaires de risque des établissements
de soins et médico-sociaux, pour leur permettre : . de développer des arguments pour promouvoir la culture de la gestion
du risque dans leur établissement, . de fournir une documentation aux professionnels de santé, sur le sujet
qui les intéresse, en matière de gestion de risque, en fonction de
différentes portes d'entrée (spécialité, information patient, aspects
juridiques, recommandations internationales, analyse des causes,
souffrance des soignants, estimation des coûts) . de démontrer que les bénéfices de la déclaration et de l'analyse des
causes racines d'un événement indésirable grave (EIG) avec mise en
place de mesures correctives sont : o pour le patient, une amélioration de la qualité des soins, o pour les soignants, un système de soins plus sécurisé, où
l'erreur humaine est admise comme pouvant arriver, avec la mise
en place d'organisations capables d'en limiter les effets. Ce changement de culture, recherchant les défaillances des systèmes et des
organisations, et ne s'arrêtant plus seulement aux individus, dans un
contexte hospitalier en pleine mutation, peut s'appuyer sur des réflexions
déjà menées par des professionnels, avec la publication de résultats
(exemple du travail de M. PAPIERNIK). L'arrivée dans la gestion du risque après 15 ans d'activité dans la
prévention de l'infection nosocomiale donne très envie de fournir aux
établissements (comme le besoin s'en est fait sentir au début de l'hygiène
hospitalière), des arguments publiés par d'autres, selon une démarche
scientifique. Il ne s'agit pas d'une revue exhaustive, mais de ce qu'un professionnel de
sante, dont la spécialité n'est pas la gestion de risque, peut attendre
d'une documentation scientifique pour le convaincre que la déclaration d'un
EIG n'est pas seulement là pour lui donner encore du travail en plus, mais
pour identifier et corriger les défaillances des organisations, pour
réellement améliorer les conditions du soins, donc le soin, au bénéfice de
tous, et surtout du patient, qui lui confie ce qu'il a de plus précieux, sa
santé. Les professionnels de santé sont eux même très atteints lorsqu'un EIG se
produit, et les publications rapportant la souffrance des personnels comme
« second victim » peuvent être utiles à diffuser, comme la réassurance de
la prise en compte de cette souffrance, souvent peu exprimée. |REFERENCES DE BASE |OU LA TROUVER ? |COMMENTAIRE(S) |
|«Principes méthodologiques pour la |Sur le site de la HAS :|légitime le gestionnaire de risque et la démarche |
|gestion des risques en établissement de |http://www.has-sante.fr|transversale de management de risque. |
|santé », ANAES, janvier 2003 |/portail/jcms/c_436577/|C'est la base pour convaincre un professionnel de santé|
| |principes-methodologiqu|du rationel d'une démarche structurée et de son aspect |
| |es-pour-la-gestion-des-|règlementaire. |
| |risques-en-etablissemen| |
| |t-de-sante | |
|« Revue de mortalité et de morbidité, |www.has-sante.fr/portai|Outil précieux pour la mise en place d'une revue de |
|Guide méthodologique», HAS, juin 2009 |l/jcms/c_809391/revue-d|morbi-mortalité (RMM) |
| |e-mortalite-et-de-morbi|concernant les EIG, précision sur l'anonymisation |
| |dite-rmm-guide |(p23), l'archivage (p25), et l'analyse par l'approche |
| | |systémique (p57-61). |
|MICHEL P et al, Étude nationale sur les |www.sante.gouv.fr/drees|Permet d'objectiver la réalité des EIG, (même si les |
|événements indésirables liés aux soins |/etude-resultat/er398/e|critères ne sont pas identiques), leur provenance, |
|observés dans les établissements de |r398.pdf |leurs causes et leur évitabilité. |
|santé (Eneis), Études et résultats n° |sous forme de | |
|398, mai 2005 |diaporama : | |
| |www.sante.gouv.fr/htm/p| |
| |ublication/colloque_ene| |
| |is/ | |
|World Health Organization : World |www.who.int/entity/pati|Démontre une volonté mondiale de la démarche de |
|Alliance for patient safety (2005), "WHO|entsafety/events/05/Rep|signalement et d'analyse des causes racines : |
|draft guidelines for adverse event |orting_Guidelines.pdf |revue des définitions, |
|reporting and learning systems. From | |comparaison des différents pays déjà actifs au chapitre|
|information to action", | |5 (la France n'en fait pas partie), |
| | |conditions de réussite du signalement, |
| | |Recommandations aux pays |
| | |Travail coordonné par les Bostoniens (Pr. L. Leape et |
| | |al.) |
|Les neuf solutions OMS pour la sécurité |www.who.int/mediacentre|Permet de définir le plus petit dénominateur commun |
|des patients |/news/releases/2007/pr2|pour la sécurité des patients, en neuf points, en 2007.|
| |2/fr/ | |
| | |Pour information. |
|Le British Medical Journal du 18 mars |www.bmj.com/content/vol|C'est une mine d'informations, avec plusieurs articles |
|2000 |320/issue7237/#THIS_WEE|consacrés à l'erreur médicale. |
| |K_in_THE_BMJ |Sélections des articles les plus informatifs pour un |
| | |béotien, en fonction du sujet ( stratégie, analyse, |
| | |prise en compte de la souffrance des soignants) |
|GUIMBAUD B.,(1998), L'Hôpital à l'heure |Bibliothèque |Point de vue de l'assureur qui propose la démarche de |
|de la gestion des risques, Concours |universitaire de |gestion des risques en deux volets : la prévention des |
|Med ; 120 : 646-648 |médecine |risques (importance du signalement et de l'analyse des |
| | |causes), et la gestion des plaintes. Toujours |
| | |d'actualité. |
|ROUSSEL P, MOLL M-C et GUEZ P, (2008), |http://www.risqual.net/|Article synthétique en deux pages de la démarche a |
|Méthodes et outils essentiels de la |annee.php?a=2008 |postériori devant un EI. Synthèse de l'ensemble de la |
|gestion des risques en santé. Etape 3 : | |démarche sous forme de tableau. Présentation des |
|Identifier les risques a postériori, |Résumé disponible |différentes méthodes d'analyse (intérêts et limites). |
|Risques & Qualité, 2008, V (1), 46-58 | |Trois fiches pratiques : deux, illustrées d'exemples |
| | |pour présenter l'arbre des causes et ALARM et une fiche|
| | |de repérage et de retour d'expérience après analyse |
| | |d'un EIG. |
|LE SIGNALEMENT : épidémiologie | | |
|BRENNMAN TA, LEAPE LL, LAIRD NM, et al. |http://content.nejm.org|Donne une idée de la fréquence : |
|(1991). Incidence of adverse events and |/cgi/content/abstract/3|de l'EI (3.7% des hospitalisations sur 30121 dossiers |
|negligence in hospitalizes patients : |24/6/370 |d'hospitalisations tirés au sort), |
|results of Harvard Medical Practice | |des EI entraînant des séquelles (2.6%), |
|Study I, NEJM ; 324 : 370-376 | |des EI entraînant un DC (13.6%) |
| | |des EI liés à un m