GUIDE PRATIQUE A l'ATTENTION DES CHIRURGIENS ...

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|GUIDE PRATIQUE |
|A l'ATTENTION DES CHIRURGIENS-DENTISTES |
|DES CONTENTIEUX |
|AVEC LES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE |
Réalisé par Jacques-Henri AUCHE, Avocat au barreau de MONTPELLIER.
Avril 2016 PROPOS INTRODUCTIFS
Selon le rapport de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude,
bilan 2014, paru le 31 décembre 2015, les fraudes et activités fautives
commises par des professionnels de santé, (médecins, chirurgiens,
pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, ambulanciers) représentent 96,5
millions d'euros de préjudice pour l'assurance maladie. Pour les seuls Chirurgiens-dentistes, le montant des fraudes et activités
fautives s'élève à 5,7 millions d'euros en 2014. La lutte contre la fraude constituant l'une des priorités de la CNAMTS, a
ainsi été mis en place en 2014 un outil de détection des professionnels de
santé présentant des profils atypiques, l'outil « profileur », qui a permis
de dégager d'importants gains de temps et d'accroitre l'efficience du
ciblage sur les professions concernées. La finalité poursuivie par l'Etat étant de dissuader les fraudeurs, toutes
les procédures sont mises en ?uvre, des procédures civiles, ordinales, aux
procédures pénales. Les Chirurgiens-dentistes peuvent donc faire l'objet, dans leurs rapports
avec les organismes d'assurance maladie (CPAM, RSI, MSA, complémentaires
également), de plusieurs types de contentieux obéissant à des règles
procédurales, à un objet et surtout une finalité distincte. Dans la mesure où il est délicat de déterminer quelle action sera choisie
par les organismes d'assurance maladie, il est indispensable de ne rien
négliger, même si le contrôle apparait minime au départ. Le présent guide vise à présenter toutes les procédures[1], envisageables à
l'encontre du Chirurgien-dentiste par les organismes de sécurité sociale,
ayant pour point commun le contrôle de leur activité. |CHAPITRE I - LE PRE CONTENTIEUX : LE CONTROLE D'ACTIVITE |
La plupart des contentieux initiés par les caisses d'assurance maladie sont
précédés d'un contrôle médical. En cela, le contrôle médical constitue bien un pré contentieux, et il est
indispensable que le Chirurgien-dentiste en connaisse les modalités, les
tenants et aboutissants, puisque c'est de lui que découlera l'éventuel
contentieux par la suite. En outre, il est essentiel de savoir que la procédure suivie durant le
contrôle d'activité pourra avoir une certaine influence par la suite. I- OBJET DU CONTROLE D'ACTIVITE Le service du contrôle médical est confié à des chirurgiens-dentistes
conseils nationaux, régionaux et praticiens conseil de l'échelon local
d'une caisse qui ont notamment pour mission de procéder « à l'analyse, sur
le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des
soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, de l'aide médicale de
l'État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article
L. 254-1 du Code de l'action sociale et des familles, notamment au regard
des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec
les organismes d'assurance maladie » De manière plus simple, le contrôle portera sur l'ensemble des actes
réalisés pour une période d'activité donnée, le service médical ayant le
pouvoir :
- de vérifier la conformité de la délivrance des soins aux conditions
légales et conventionnelles,
- d'apprécier la justification médicale des soins donnés ou des
prescriptions. II- DEROULEMENT DU CONTROLE D'ACTIVITE IMPORTANT : il est essentiel de conserver une copie de l'ensemble des
courriers (ainsi que les enveloppes faisant foi de la date d'envoi ou de
réception) adressés par les organismes de sécurité sociale. Le contrôle d'activité se déroule, sauf exception, en trois étapes,
examinées successivement :
- l'avis donné par le Service médical au début du contrôle d'activité
avec communication d'une liste de patients pouvant faire l'objet d'un
examen,
- le contrôle proprement dit,
- les résultats du contrôle du Service médical, et l'entretien éventuel
à l'issue du contrôle.
A- Le début du contrôle Lorsque le service médical entend procéder à un contrôle de l'activité d'un
chirurgien-dentiste, il en avise ce dernier par courrier RAR, et lui
communique une liste des patients qu'il envisage d'examiner (sauf si une
fraude est suspectée, auquel cas il n'a pas cette obligation). Dès lors que le service médical aura respecté cette obligation, il pourra
alors convoquer, s'il l'entend, les patients.
B- Le contrôle d'activité
Le contrôle d'activité lui-même n'est soumis à aucune condition de délai,
et peut donc s'étaler sur plusieurs semaines, voire des mois. Il porte sur deux éléments : 1. Le service médical analyse les éléments détenus par les organismes de
sécurité sociale, mais également sur ceux fournis par le praticien.
A cet égard, le Service médical est en droit de demander au praticien
l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à la
période d'activité examinée. En pratique, cela signifie donc que seront fournies l'ensemble des
radiographies panoramiques et rétro alvéolaires réalisées et cotées par le
Chirurgien-dentiste.
CONSEIL PRATIQUE : le chirurgien-dentiste doit s'attacher à produire tout
ce qui est sollicité du Service médical, mais n'a pas forcément intérêt à
fournir davantage d'éléments qui pourraient venir remettre en cause la
régularité d'un acte fourni (par exemple une radiographie panoramique
réalisée hors cabinet, et donc non facturée, qui pourrait mettre en cause
tel ou tel choix thérapeutique).
Il est vivement conseillé en outre de fournir des radiographies de bonne
qualité qui permettent de bien visualiser la réalité des traitements
effectués (traitements endodontiques, restauration coronaires...) 2. le service médical a en outre la possibilité d'entendre et d'examiner
les patients, ce qui lui permettra notamment :
- de vérifier la réalité des traitements cotés,
- de déterminer si les soins étaient, ou non, justifiés,
- de constater la bonne ou mauvaise qualité des soins (test de percussion
pour un traitement endodontique, par exemple...)
- de recueillir des informations des patients sur la manière dont les soins
ont été effectués (radiographies prises, détartrages effectués par
l'assistant, et non par le chirurgien-dentiste, par exemple) Le Service médical a l'obligation de s'assurer de l'identité du patient à
l'occasion des examens individuels qu'il réalisé, en demandant à la
personne concernée sa carte nationale d'identité, ou tout autre document
comportant sa photographie[2]. En outre, les chirurgiens-dentistes conseils du service médical, ainsi que
les personnes placées sous leur autorité, n'ont accès aux données à
caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires, dans le
respect du secret médical[3]. CONSEIL PRATIQUE : si le listing des patients susceptible d'être entendus
n'est pas trop important, il est vivement recommandé de convoquer au plus
vite les patients afin de faire un contrôle de tous les soins réalisés. C- L'issue du contrôle d'activité Si une absence d'anomalies est constatée par le Service médical, le
Chirurgien-dentiste en est avisé, et cela met un terme à la procédure. En cas d'anomalie constatée, et c'est plus généralement le cas, le Service
médical informe la CPAM des irrégularités constatées.
1. la notification des griefs
A l'issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le
professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles
législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture
des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise
la caisse. La caisse notifie alors au professionnel les griefs retenus à son encontre,
par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Classiquement, les griefs retenus par le Service médical se décomposent
ainsi :
- actes non constatés ou non réalisés
- doubles facturations ou facturations d'actes
- abus d'actes (actes non médicalement justifiés)
- facturation d'actes hors nomenclature et actes non remboursables
- actes non-conformes aux données acquises de la science
- facturation non-conformes à la NGAP ou CCAM
- radiographies non fournies
Pour chaque patient, sont indiqués en outre le ou les actes cotés (date,
localisation, nature, coefficient et montant). Dans le délai d'un mois qui suit la notification des griefs, l'intéressé
peut demander à être entendu par le service du contrôle médical[4].
2. la demande d'entretien
La demande d'entretien[5] présente un double intérêt : non seulement elle
permet de retarder le début des procédures contentieuses (ce qui présente
un intérêt au regard de la prescription de trois ans en matière d'action en
récupération d'indu), mais en outre et surtout permet au praticien de
s'expliquer. Un tel entretien est justifié par les principes de respect du
contradictoire et des droits de la défense. Cela explique donc que le service du contrôle médical communique l'ensemble
des éléments nécessaires à la préparation et à l'entretien, comportant une
liste des faits