CONSERVATOIRE NATIONAL DES ARTS ET METIERS CENTRE D ...

CONSERVATOIRE NATIONAL DES ARTS ET METIERS
CENTRE D'ENSEIGNEMENT DE VALENCIENNES DOSSIER D'INSCRIPTION
2003-2004 Nous vous demandons de remplir très soigneusement ce dossier dont les
données seront saisies sur le terminal d'ordinateur.
Les informations recueillies pourront donner lieu à l'exercice du droit
d'accès dans les conditions prévues par la Loi L.78-17 du 6 Janvier 1978
relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
C'est par votre numéro indiqué sur votre carte d'élève que vous aurez accès
aux résultats d'examens. Si vous souhaitez que cette information reste
confidentielle, veillez à ne pas le divulguer. - Remplissez les grilles en capitales et en commençant toujours par la
gauche. - Entourez les cases correspondant à votre situation - N'oubliez pas le tiret des noms composés ; exemple Jean-Jacques Avez-vous déjà été inscrit à des enseignements hors temps ouvrable au
Centre d'Enseignement de Valenciennes
?....................................... OUI NON Si oui, dernière année d'inscription...................... :
______________
Indiquez le numéro de votre dernière carte d'élève CRA du
Valenciennois...................................................... :
______________ En quelle année vous êtes-vous inscrit(e) pour la première fois au CNAM ?
__________ Combien d'année vous êtes vous inscrit au CNAM y compris celle-ci ?
__________ 1- IDENTITE 1. (1) Monsieur (2) Madame (3) Mademoiselle
(barrer les mentions inutiles) 2. Nom d'usage
............................................................................
........
(ex. : nom du mari pour les femmes mariées) 3. Nom patronymique
..........................................................................
(nom de naissance) 4. Prénoms
............................................................................
..............
5. Né(e) le [pic] 6. Commune de naissance
................................................................... 7. Code Nationalité ...............
Codez votre nationalité en vous référant à la page 9, tableau n°1. Si vous êtes de nationalité française, codez "000".
2- ADRESSE OU LE COURRIER VOUS SERA EXPEDIE 1. Adresse complète :
____________________________________________________________________________
________ ____________________________________________________________________________
________ ____________________________________________________________________________
________ 2. Code postal : _________________ 3. Localité :
_____________________________________ 4. N° de téléphone personnel :
______________________________________________________ 5. N° de téléphone portable :
________________________________________________________ 6. E-mail :
_________________________________________________________________________
3- VOUS EXERCEZ UNE ACTIVITE PROFESSIONNELLE Catégorie professionnelle ______ (Codez en vous référant à la page 10,
tableau n°2)
Profession ou qualification précise :
_________________________________________________ Fonction dans l'entreprise :
_________________________________________________________ Votre N° de téléphone dans l'entreprise :
___________________________________________
4- SECTEUR D'ACTIVITE DE L'ENTREPRISE OU VOUS TRAVAILLEZ Si vous exercez un emploi, indiquez le secteur d'activité de votre
entreprise (soyez très précis) (voir page 11, tableau n°3) :
_____________________ Département du lieu de travail : _______ Dénomination ou raison sociale de l'entreprise et son adresse :
____________________________________________________________________________
________
____________________________________________________________________________
________
____________________________________________________________________________
________
____________________________________________________________________________
________
____________________________________________________________________________
________
Nom et Prénom du Responsable Formation :
_______________________________________
N° de Téléphone du Responsable Formation :
_______________________________________ Veuillez reporter ici le cadre APE ou NAF qui figure sur votre dernier
bulletin de salaire : _____________________ Nombre de salariés dans l'établissement où vous travaillez.
Entourez la réponse SVP.
|(1) 1 à |(2) 10 à |(3) 50 à |(4) 500 à |(5) 1000 et |
|9 |49 |499 |999 |plus | Cet établissement fait-il partie d'une entreprise plus vaste ? OUI
NON Si oui, quelle est la taille de cette entreprise en nombre de salariés ?
Entourez la réponse SVP.
PASSEZ DIRECTEMENT AU CADRE 6 STATUT ET QUALIFICATION DE L'EMPLOI.
5- VOUS N'EXERCEZ PAS D'ACTIVITE PROFESSIONNELLE (barrez les mentions inutiles)
|92 |Militaire appelé |90 |Mère de famille |96 |En recherche d'un|
| | | | | |premier emploi |
|91 |Étudiant |95 |Retraité ou |94 |En recherche d'un|
| | | |préretraité | |nouvel emploi |
| | | | | Prescripteurs de votre formation au CNAM (barrez les mentions inutiles)
|(1)|ANPE |(2)|PAIO, |(3)|Universités|(4)|Réseau |
| | | |Missions | | | |agrima |
| | | |locales) | | | | |
|(5)|Démarche | | | | | | |
| |individuell| | | | | | |
| |e | | | | | | | Indemnisation : (Barrez les mentions inutiles)
|Bénéficiaire du |Demandeur d'emploi |Demandeur d'emploi |
|Revenu Minimum |indemnisé au titre de|indemnisé au titre de|
|d'Insertion (RMI) |l'AFR ou du PARE (2) |l'allocation de fin |
|(1) | |de droits, |
| | |solidarité, insertion|
| | |(3) |
|Stagiaire non |Bourse Région (5) |Stagiaire de |
|indemnisé (4) | |Formation |
| | |Professionnelle |
| | |rémunérée par l'Etat |
| | |(6) |
|Stagiaire de la |C.E.S./C.E.C (8) |Stagiaire bénéficiant|
|Formation | |d'un CIF (10) |
|Professionnelle | | |
|rémunérée par la | | |
|Région (via le | | |
|CNASEA) (7) | | |
REMPLISSEZ LE CADRE 6 "STATUT ET QUALIFICATION DE L'EMPLOI, SVP 6- STATUT ET QUALIFICATION DE L'EMPLOI Quel est ou était votre statut d'emploi ? Barrez les mentions inutiles 1 - Emploi précaire
|(1) CES/CEC |(2) |(3) Emplois Jeunes|
| |Aide-Familiale |CDD | 2 - Emploi stable (contrat à durée indéterminée, fonctionnaire)
|(1) CDI |(2) Emplois |
| |Jeunes CDI | 3 - Profession libérale ou indépendant ou patron Entourez la case correspondant à votre niveau de qualification. Barrez les
mentions inutiles. Si vous êtes sans emploi, indiquez le niveau de
qualification de votre dernier emploi.
|(1) Ouvrier ou |(2) Ouvrier |(3) Ouvrier |
|employé non qualifié |spécialisé | |
| |(5) Agent technique, | |
|(4) Employé qualifié |technicien ou |(6) Ingénieur ou |
| |personnel de niveau |cadre |
| |comparable | | | | | |
|(1) Ouvrier ou |(2) Ouvrier |(3) Ouvrier |
|employé non qualifié |Spécialisé | |
| |(5) Agent technique,| |
|(4) Employé |technicien ou |(6) Ingénieur ou |
|qualifié |personnel de niveau |cadre |
| |comparable | | 7- DIPLOMES FRANÇAIS OBTENUS HORS DU CNAM Quel est votre diplôme de niveau le plus élevé ? Cochez une seule case :
Indiquez la spécialité de votre diplôme de niveau le plus élevé (reportez-
vous pour le codage à la page 11, tableau n°4 ) : .......... 8- AUTRES FORMATIONS (HORS CNAM) Ce cadre ne s'adresse qu'aux élèves ayant suivi une formation de niveau
plus élevé que celle indiquée dans le cadre précédent, non sanctionnée par
un diplôme. Cochez une