Risques professionnels - Formation Paramedicale: Cours

Les Risques professionnels
Docteur Blot Pierre, Chef de service
Service d'anesthésie réanimation, Centre Hospitalier de Montfermeil , 93370 Risques professionnels physiques
1er Chapitre
Accident d'exposition au sang, AES
Le risque de contamination par exposition au sang est faible mais non nul.
La principale cause de contamination est la blessure cutanée par des objets
souillés de sang. Le respect des précautions universelles est impératif et
devrait réduire de façon majeure la fréquence des accidents. Le risque de
transmission d'agents pathogènes est 17 fois plus important pour l'hépatite
C que pour le VIH.
Les trois virus considérés comme les plus fréquemment impliqués dans les
problèmes de contamination du personnel de salle d'opération, sont les
virus de l'hépatite B (VHB) et C (VHC) et le VIH.
Les AES font l'objet d'une réglementation récente et très évolutive. La
conduite à tenir médicale et médico-légale, la stratégie de prévention des
AES et les obligations légales de l'employeur sont définies par un ensemble
de circulaires qui s'inscrivent dans le cadre général de l'analyse et de la
prévention des risques professionnels en milieu de soins.
Les AES regroupent tous les accidents ou incidents survenant en contact
avec le sang ou un liquide biologique contaminé par du sang, et comportant
une effraction cutanée (piqûre, coupure) ou une projection sur muqueuse ou
peau lésée. L'AES est source potentielle de contamination du patient vers
le soignant, mais aussi du soignant vers les patients, et entre les
patients, le plus souvent par l'intermédiaire d'un matériel médico-
chirurgical souillé. AES Données épidémiologiques Il y a aujourd'hui en France environ 110 000 personnes infectées par le
VIH, 600 000 par le VHC, 150000 par le VHB.
Les risques sont essentiellement les contaminations virales par le VIH et
les virus des hépatites B et C (VHB et VHC). Si le risque lié à l'hépatite
B est actuellement contrôlé par l'immunisation vaccinale obligatoire pour
les professionnels de santé, il n'y a pas à ce jour, de vaccin contre
l'infection à VIH ni contre l'hépatite C.
Depuis 1990 et les premières enquêtes du GERES (Groupe d'études sur les
risques d'exposition des soignants aux agents infectieux), les données
épidémiologiques issues des recueils hospitaliers permettent de mieux
cerner les circonstances de survenue des AES et leur évolution durant cette
dernière décennie. On peut schématiquement en retenir les données
suivantes:
L'incidence annuelle globale des AES chez les infirmières est tombée de
0,27/an en 1990 à 0,12/an en 2000. Le nombre de ontaminations
professionnelles dénombrées en France (au 30 juin 2001) est - pour le VIH
de 42 contaminations professionnelles présumées ou documentées. Plus de la
moitié des cas concernent des infirmières. Les circonstances accidentelles
ont été des piqûres par aiguilles (28 cas), utilisées pour des prélèvements
veineux (10 cas), un prélèvement artériel (1 cas), une ponction pleurale (1
cas), ou traînant dans un sac poubelle (1 cas)... ; des coupures (7 cas),
des projections de sang sur peau lésée (2 cas). Dans 5 cas, le mode de
contamination n'a pas pu être retrouvé. Dans 5 cas au moins, le respect des
précautions standard (2 "recapuchonnages") et une organisation du travail
sécuritaire (rangement et élimination des déchets coupants/piquants)
auraient évité ces drames.
- pour le VHC : 43 contaminations professionnelles documentées, dont 32 au
contact d'un patient source connu comme infecté, ce nombre est probablement
une sous-estimation de la réalité des contaminations, particulièrement
fréquentes en milieu chirurgical. 31 infirmières étaient concernées. Les
piqûres étaient largement majoritaires (40 cas), avec aiguilles creuses
aussi bien IV qu'IM et SC, et on recensait 2 coupures et une compression de
plaie sans gants. AES Circonstances de l'accident Si la grande majorité des accidents surviennent auprès du patient, près de
20 % des AES surviennent lors de l'élimination impropre ou différée du
matériel souillé.
Certaines circonstances favorisantes sont retrouvées: patient difficile à
piquer (21 %), effectif incomplet, agitation du malade.
Une hiérarchie du risque selon la tâche infirmière peut être décrite. Par
ordre décroissant de risque: prélèvement sur chambre implantée, prélèvement
artériel, pose de perfusion, dépose de perfusion, hémoculture, prélèvement
intraveineux (IV), injection sous-cutanée (SC), prélèvement capillaire.
Près de la moitié des piqûres auraient été évitées si les précautions
standard avaient été respectées: le "recapuchonnage" des aiguilles (7,5 %
des AES), la désadaptation manuelle d'une aiguille d'un corps de
prélèvement ou d'une seringue (2,5 %) et surtout l'élimination différée des
aiguilles, responsable de 20 % des accidents. On notera la grande fréquence
des accidents liés à l'usage (souvent impropre) des conteneurs: près du
quart des AES (conteneur trop plein, effet ressort des tubulures, encoches
de désadaptation inadéquates, perforation du conteneur).
Si les deux tiers des piqûres surviennent avec des matériels non protégés,
un tiers survient avec des matériels réputés "de sécurité" impliquant
souvent une activation bimanuelle. Toutefois, l'impact des aiguilles
sécurisées sur la décroissance du nombre des AES est sensible, divisant le
risque par 4 lors des procédures intraveineuses.
Les critères de gravité d'un AES, lors d'une exposition percutanée avec un
patient source VIH +, peuvent être déduits des constatations suivantes:
- la profondeur de la blessure (risque multiplié par 16),
- l'existence de sang visible sur le matériel (risque multiplié par 5),
- une procédure intraveineuse ou intra-artérielle (risque multiplié par 5),
- un patient source avec une charge virale élevée (risque multiplié par 6),
- l'absence de traitement postexposition (risque multiplié par 5). AES Réglementation Le nombre et la gravité potentielle des AES imposent aux professionnels de
santé la mise en oeuvre de mesures qui sont encadrées par des textes
réglementaires depuis 1989.
En effet, l'identification du VIH date de 1983. Le premier cas publié de
contamination professionnelle en France lié à un AES est survenu, en
janvier 1984, chez une infirmière de l'AP-HP. Il est à l'origine d'une
réglementation spécifiquement dédiée aux risques de contamination par le
VIH
La circulaire du 3 août 1989, relative à la prévention de la transmission
du VIH chez les personnels de santé, recommande de pratiquer la sérologie
du malade source et celle de l'accidenté, puis répéter tous les 3 mois
pendant 1 an le suivi sérologique.
La lettre ministérielle du 9 octobre 1989 précise les conditions
nécessaires à la reconnaissance en accident du travail (AT) d'une
contamination par le VIH lors d'un AES: un fait localisable avec précision
dans le temps, déclaré en AT, la notion d'une séronégativité initiale de la
victime et d'une séroconversion ultérieure dans un délai compatible avec la
date de l'AT.
L'arrêté du 18 janvier 1993 ramène à 6 mois la durée du suivi sérologique.
La circulaire du 3 mars 1995 reprécise les modalités de suivi sérologique
pour les personnels relevant de la Fonction Publique et met en place un
mécanisme d'indemnisation spécifique de l'infection professionnelle par le
VIH.
La note d'information du 25 septembre 1995 pose les principes de traitement
prophylactique par l'AZT, et en impose la prescription et le suivi par un
référent spécialiste.
La note d'information du 28 octobre 1996, précise les rôles respectifs du
médecin référent, du médecin urgentiste et du médecin du travail, impose le
consentement éclairé du patient source à la pratique de sa sérologie VIH,
recommande une mise en route du traitement post-exposition dans les 4
heures, et institue l'obligation pour les services d'urgence de détenir des
trousses de prophylaxie (trithérapie). Le texte étend les mesures de suivi
sérologique à l'hépatite C.
La circulaire du 20 avril 1998 s'intègre dans un texte de portée plus
générale, relative à la prévention de la transmission d'agents infectieux
véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les
établissements de santé. Ce texte est très important, car il définit les
obligations de moyens et de résultats des employeurs vis- à-vis des risques
liés aux AES. Il est directement inspiré du décret du 4 mai 1994 relatif à
la protection des agents biologiques, qui énonçait que « le chef
d'établissement doit..., pour les activités impliquant le prélèvement la
manipulation et le traitement d'échantillons d 'origine humaine ou animale,
mettre au point des procédures et mettre à disposition des travailleurs des
matériels adaptés visant à minimiser les risques de contamination ». Il est
expressément demandé aux établissements de soins de se doter d'un programme
de prévention, s'intégrant dans une stratégie globale de prévention des
risques infectieux nosocomiaux.
Le chef d'établissement, en concertation avec le CLIN, le médecin du
travail et le CHSCT, doit définir une stratégie de prévention qui repose
sur:
1. La vaccination du personnel soignant 2. Le respect des
précautions générales d'hygiène
3. L'utilisation rationnelle d'un matériel adapté 4. La
prévention de l'exposition dans les blocs opératoires
5. La mise en place d'un dispositif de prise en charge des AES 6.
L'interprétation des données de surveillance
7. L'information et la formation du personnel 8.
L'évaluation