les traumatismes - Cours gratuit et exercices corrigés

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Chapitre 1 : Les traumatismes
Chez l'enfant il faut prendre en compte la notion de croissance.
Il y a beaucoup plus souvent des fractures de l'avant bras.
I Les fractures ouvertes Mb sup : les fractures concernent à 80% le poignet.
Mb inf : les fractures se font à proximité du genou.
Il en existe deux types :
- de l'extérieur vers l'intérieur (le plus souvent)
- de l'intérieur vers l'extérieur (demande beaucoup plus d'énergie)
Pour les fractures ouvertes, le risque majeur est l'infection d'où la
nécessité d'un parage de la plaie. > Traitement
Le traitement idéal est le fixateur externe pour obtenir une réduction
anatomique et c'est un traitement qui permet de surveiller la plaie.
Il faut vérifier que les vaccins soient à jour et l'on donne des
antibiotiques.
Le fixateur externe permet une marche précoce et permet le maintien de la
souplesse (cheville et genou).
Le délai de guérison, de traitement est 1,5 à 2 fois plus important que
pour une fracture fermée car le périoste est déchiré.
Il faut surveiller les fiches du fixateur pour éviter les infections. > Complications
La gangrène qui est généralement suivie d'une amputation. II Les fractures fermées
On en distingue deux types :
en bois vert
épiphysiolyse
1. En bois vert C'est une fracture que l'on retrouve essentiellement chez les enfants, très
fréquente. Le périoste est alors une structure très rigide, très puissante
et l'on observe alors une fracture de la corticale osseuse alors que le
périoste reste intact. Il s'agit d'un écrasement de l'os. |en supination avec angulation à sommet |en pronation avec angulation à sommet |
|palmaire |dorsal |
|[pic] |[pic] | > Examen
La radiologie met en évidence une légère « soufflette », un soulèvement du
périoste. Elle permet également de voir si la réduction est correcte, si
les fragments sont en contact.
Le périoste (très épais chez les enfants : 2,5 mm) permet la croissance en
épaisseur alors que les métaphyses permettent la croissance en longueur. > Traitement
Orthopédique : on pose un plâtre protecteur antalgique qui bloque les
articulations sus et sous-jacente à la fracture et qui moule bien pour
éviter les déplacements secondaires pendant 3 semaines sans rééducation.
Pour les fractures déplacées, il faudra réduire ce qui nécessite une
hospitalisation. La réduction se fait sous narcose (= anesthésie générale).
Chez les enfants on accepte une angulation de 5 à 10° mais uniquement dans
le sens du mouvement car il y aura réalignement dans les six mois-1an qui
suivent du fait de la croissance.
On ne fait pas de rééducation chez l'enfant contrairement aux fractures
chez l'adulte qui voit apparaître des raideurs après une immobilisation
plâtrée de longue durée.
Chirurgical : pour un déplacement important, on encloue en passant en
dessous de la métaphyse après une réduction anatomique. > Guérison
Elle est totale au bout de 6 à 8 semaines et de 3 mois en cas de fracture
déplacée grave.
2. Epiphysiolyse (sera revue au chapitre 3) C'est une lyse de l'épiphyse qui intervient chez les personnes en pleine
croissance.
On a un déplacement de l'épiphyse par rapport à la diaphyse au niveau des
cartilages de croissance (glissement), le cartilage de croissance semble
plus large.
[pic] [pic] [pic]
Il faut réduire rapidement car après 2 à 3 jours, apparaissent des
adhérences (réduction à foyer ouvert entraînant un risque infectieux).
Risque : la mort du cartilage de croissance = épiphysiodèse qui peut être
complète entraînant un raccourcissement du membre ou partielle qui provoque
des malformations.
Il faut bien prévenir le patient des conséquences. > Traitement
Il est adapté en fonction de la situation. Attention : il faut bien réaligner les axes il y a eu un glissement et il
faut réduire rapidement pour éviter les adhérences surtout chez les
adolescents.
( En cas de fracture du fémur chez le bébé, on place les deux jambes en
traction pour stabiliser le bassin.
Ce traitement est valable chez les enfants jusqu'à 2-3 ans. ( Chez les plus grands, on utilise la traction de Thomas avec un anneau qui
repose sur l'épine iliaque antéro supérieure et sur l'ischion et l'on tire
avec un poids équivalent au ¼ du poids du corps.
Il faudra surveiller l'épine iliaque antéro supérieure, l'ischion et le
tendon d'Achille.
[pic] [pic]
La traction est mise en place pendant 3 à 6 semaines. Il y a toujours un
déplacement postérieur de la partie distale du fémur à cause de l'insertion
des ischio-jambiers. ( Pour les fractures du fémur, on réaligne les segments mais avec un
chevauchement d'environ 1cm qui sera compensé par une poussée de croissance
sur le membre fracturé (durant 6 mois, poussée jusqu'à 1 à 1,5cm). Sans
chevauchement, en fin de consolidation, on aura un membre plus grand que
l'autre. Le cal apparaît après 2 semaines.
|( Pour les fractures du 1/3 inférieur, les muscles |[pic] [pic] |
|gastrocnémiens tirent le fragment vers le bas d'où une | |
|bascule postérieure. On encloue sous le cartilage de | |
|croissance. On ne pose pas de plaque vissée. | |
|ECMES : Enclouage Centro Médullaire Elastique Stable | |
|(Métaizeau J.P.). On encloue de chaque côté de la fracture.| |
|Les clous introduits sont cintrés et tendent ensuite à se | |
|redresser. Ils seront enlevés par la suite. | |
|Il faut bien veiller à stabiliser l'ensemble. | |
Après un plâtre, l'atrophie musculaire est très rapide de 1 à 1,5cm après
15 jours d'immobilisation. L'enfant marche en rotation externe et boîte
(rééducation). > Examen
Il faut faire attention puisque le cliché radiologique fait apparaître un
cal qui ressemble à un ostéosarcome. III. Les fractures intra-articulaires du coude |Pour les fractures supra condyliennes, on tire le bras en hyper - |[pic] |
|extension de 45°- 60° pour obtenir une réduction anatomique. | |
|Il faut vérifier la sensibilité au niveau du bras et de la main | |
|pour contrôler l'intégrité des nerfs médian et radial ainsi que la| |
|vascularisation (pouls radial). | |
|En cas de déplacement important, on ouvre par voie latérale ou | |
|postérieure (mieux). La voie postérieure nécessite la section du | |
|muscle triceps. | |
|Il vaut veiller à restaurer l'angle diaphyso-condylien (45° entre | |
|les condyles et la diaphyse de l'humérus, si < 45°, la flexion | |
|sera limitée / si > 45°, l'extension sera limitée). | |
La rééducation est progressive et douce. La douleur est le signe qui permet
de dire que la fracture n'est pas guérie et donc si on force, on peut
provoquer des saignements et déchirer les tendons.
Il arrive qu'un déficit d'extension de 15°-20° persiste ce qui est moins
grave qu'un déficit de flexion. > Complications
( Il faut surveiller les extrémités dans les heures qui suivent une
réduction de fracture.
On compare :
La couleur de la main et en particulier des ongles qui ne doivent pas
rester blancs quand on les serre. Si les ongles sont bleus c'est un signe
de cyanose sûrement due à une compression vasculaire.
Le gonflement des doigts
Les signes de picotement, fourmillement au niveau de la main
la chaleur des doigts
Ce sont des symptômes de compression dus à des gonflements car la fracture
saigne. Il faut alors tout de suite surélever le bras si et si les
symptômes persistent, on ouvre le plâtre d'environ 1cm
Le syndrome de Wolkmann est un syndrome de compression extérieure par un
plâtre ou un bandage (apparaît dans les six à sept heures après le
traumatisme, à partir de 12 heures les séquelles sont définitives).
Les premières structures sensibles à l'anoxie sont les nerfs et en
particulier le nerf médian entraînant une paralysie définitive (main en
griffe). Si les symptômes sont peu graves, on manipule et on peut utiliser
une attelle thermoformable. < Déviation de l'avant-bras en varus ou valgus après fracture de
l'humérus (ostéotomie ou épiphysiodèse interne provoque un varus). ( Compression des artères par gonflement des muscles qui écrasent les
capillaires et entraînent la libération de vasodilatateurs.
(Syndrome des loges : compression des muscles dans leur loge lors
d'accident avec écrasement des membres ou en cas d'ostéotomie des jambes
car la loge du mollet est très serrée. On a arrêt de la vascularisation
(froid).
On ouvre pour lever la compression et pour libérer les muscles. On fait des
pansements stériles et on referme après deux jours. | |[pic] |
|Cas particulier : Pronation douloureuse (ce n'est pas une | |
|fracture) : touche les enfants souvent entre 1 à 3 ans. C'est la | |
|luxation de la tête du radius secondaire à une traction brutale de | |
|l'avant-bras à la verticale. Cette luxation n'a aucune tendance à se| |
|réduire spontanément. On a une douleur brutale, une pronation | |
|douloureuse par subluxation de la tête du radius. On a une | |
|impossibilité de fléchir l'avant -bras et un blocage en extension. | |
|Traitement : on pousse sur la tête radiale pour la remettre en | |
|place, bras en écharpe pendant quelques heures. Pas de séquelles | |
Chapitre 2 : Malformations congénitales de hanche I Luxation congé