dossier d'inscription - DRJSCS Corse

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|DOSSIER D'INSCRIPTION |
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|Certificat d'Aptitude à l'Exercice de la Profession de Maître Nageur Sauveteur |
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|Du 14 au 16 octobre 2019 |
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|NOM : |
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|...............................................................................|
|Epouse : |
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|(de jeune fille) |
|(s'il y a lieu) |
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|Prénom(s) : |
|...............................................................................|
|.......................................................................... |
|Sexe : F ( / M ( |
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|Date de naissance : ......................./ ........................../ |
|..................................... Lieu de naissance |
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|Départ ............................. |
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|Nationalité : |
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|...............................................................................|
|...............................................................................|
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|Adresse : |
|...............................................................................|
|...............................................................................|
|...............................................................................|
|........................................... |
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|CP : |
|...............................................................................|
|.................................. Ville : |
|...............................................................................|
|............................................................... |
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|Téléphone fixe : ........................................................... |
|Portable : |
|........................................................................... |
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|Email |
|:..............................................................................|
|...............................................................................|
|.......................................... |
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|Situation professionnelle : |
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|Diplôme(s) Jeunesse et Sports possédé(s) à l'entrée en formation : |
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|B.A.F.A |
|B.A.F.D |
|B.A.S.E |
|B.E.A.T.E.P |
|B.E.E.S 1 B.P.J.E.P.S |
|B.E.E.S 2 |
|Brevet Fédéral |
|Autres |
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|Indiquer la spécialité sportive : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _|
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|Diplôme(s) scolaire(s) et universitaire(s) : |
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|Sans diplôme |
|B.E.P.C |
|C.A.P B.E.P |
|Niveau B.A.C |
|B.A.C |
|B.A.C +2 |
|B.A.C +3 |
|B.A.C +4 |
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|Arrêté du 23 octobre 2015 relatif au CAEP-MNS