Les DEFORMATIONS du TRONC - Free

Les DEFORMATIONS du TRONC. I. Les scolioses idiopathiques.
A. Introduction.
Rappels sur les déformations scoliotiques.
La scoliose est une déformation permanente, structuralisée.
C'est une perturbation e l'ensemble du système musculo squelettique et
même au niveau proprioceptif. La déformation s'installe très
progressivement et elle peut s'accompagner de modifications cinésiologiques
importantes sur le plan respiratoire, vasculaire ou à une désorganisation
posturale associée à un dysfonctionnement neuro musculaire. Elle a une composante frontale qui se calcule par l'angle de Cobb :
cette déformation va provoquer une cunéiformisation des vertèbres.
Il y a également une composante horizontale : les épineuses ne sont plus
dans l'axe de la colonne (le corps va du côté de la convexité).
La composante sagittale, quant à elle, amène classiquement le dos en dos
plat donc une diminution de la cyphose dorsale et une diminution de la
lordose lombaire. Elle doit être prise en compte à part entière,
particulièrement dans le traitement. Chaque scoliose est particulière, chaque patient évolue à sa façon. Ce
sont les bilans clinique et radiologique qui vont déterminer dans quel plan
elle prédomine. B. Technique et place de la rééducation.
La rééducation à elle seule n'a jamais suffi à stabilise rune courbure
évolutive mais la rééducation est primordiale en association avec le
traitement orthopédique. Définition :
- la translation : déplacement du sommet de la courbure sur une
horizontale (correctrice ou dans le sens de la déformation).
- L'inflexion correctrice : c'est le fait d'ouvrir une concavité. Plan de traitement orthopédique et kiné pour les scolioses idiopathiques
(cf poly) :
- pour les scolioses de 20 à 45° : traitement conservateur : on essaye de
réduire au mieux la déformation dans les 3 plans de l'espace.
Exemple : au départ, on a 30° puis on arrive à 10° dans le corset donc
on peut espérer avoir 30° à la fin du traitement. C. Généralités sur le traitement orthopédique des scolioses
idiopathiques.
Lors d'une déformation, les structures osseuses sont modifiées et on ne
pourra donc jamais réduire la courbure. Le corset sera là pour essayer de
symétriser la croissance afin de ne pas augmenter la courbure. On distingue deux grandes catégories d'orthèse :
- les corsets courts : la limite supérieure est en dessous de la poitrine
et sous la scapula en arrière (dégage toute la partie supérieure). Ils
sont utilisés dans le traitement des scolioses lombaires et thoraco
lombaires.
- Les corsets longs : ils remontent jusqu'à la fourchette sternale. On les
utilise dans le traitement des scolioses thoraciques simples, double
thoraciques, lombaire et triple courbure. II. Bilan kiné.
- permet d'établir un traitement adapté en fonction de ce que l'on voit.
- Surveiller l'absence d'aggravation des courbures et éventuellement
adapter les techniques à l'aggravation. A. Bilan clinique libre (sous corset / orthèse).
Quand on a une enfant en cours de traitement avec une orthèse amovible,
il faut enlever le corset pour le bilan. 1. Anamnèse.
- éléments administratifs.
- Deux points importants :
. Est-ce qu'il s'agit bien d'une scoliose idiopathique ? pas de pathologies
associées ?
. Bien repréciser la localisation des courbures (afficher les radios). 2. Bilan général.
- mesure de la taille assise : permet d'évaluer la croissance du rachis.
- Le Risser.
- Capacité vitale : elle n'est modifiée que lorsque la scoliose thoracique
est avancée (> 45°) mais très tôt des déformations thoraciques
s'installent. Dans une scoliose, le thorax ne tourne pas mais il se
déforme : gibbosité, contre gibbosité, aplatissement sagittal du thorax. Certaines contraintes vont avoir tendance à faire sortir les côtes et
d'autres à rentrer : le but sera de réharmoniser et réduire les
enraidissement.
Chez les enfants scoliotiques, le thorax a les côtes du côté concaves
en inspiration (plus horizontale ( compliance pulmonaire diminuée) et
elles sont plus verticales du côté de la convexité (position
expiratoire). Il va alors respirer avec sa convexité car le débattement
costal est plus important. 3. Bilan cutané et trophique.
Ce bilan n'est important que si l'enfant a un traitement orthopédique.
Il devra être plus développé si le patient est sous plâtre. 4. Bilan statique.
Train porteur (MI + bassin) :
- mesure des MI en décharge (puis debout avec ue position d'examen
précise : debout, les talons écartés, MI tendus et reste du tronc
relâché).
- On regarde s'il y a des troubles orthopédiques au niveau des MI :
flexum... qui pourraient expliquer une bascule de bassin sans inégalité
de longueur.
- On observe le bassin dans les 3 plans :
. Frontal : horizontalité des EIPS.
Exemple : s'il y a une bascule sans inégalité de longueur mesurée, on
ne mettra pas de cale sauf s'il a déjà une cale dans la chaussure. On le
fait consulter par un médecin donc elle peut être due à une déformation
descendante.
. Sagittal : angle Q : le problème est que cet angle est relatif au
mouvement des EIAS mais également du fût fémoral. Si la hanche est en
flexum, l'angle Q est perturbé même s'il n'y a pas de déséquilibre au
niveau du bassin dans le plan sagittal.
On a une obliquité légère entre la ligne EIAS - EIPS par rapport à
l'horizontale d'entre 2 et 12° chez l'adulte jeune.
. Horizontal : poser un pouce sur chaque EIPS et on observe le parallélisme
entre la ligne du pouce et la ligne des pieds (talons).
le décubitus est la position de réduction des courbures donc on ne fera
jamais de mesure en décubitus.
Comment expliquer que le bassin bascule si les MI sont équilibrés ? du
point de vue cinésiologique, le bassin est une grosse vertèbre : sous la
tension exercée par la rotation vertébrale, il effectue une rotation
inverse. Or le bassin ne peut tourner sans bascule en même temps.
Le bassin va effectuer une adaptation posturale à la déformation / à
la rotation : rotation lombaire gauche ( rotation horaire (droite) du
bassin.
Rachis :
- plan frontal :
. mesure de la flèche pour le déséquilibre frontal : en général, le
déséquilibre est du côté de la courbure dominante.
. Flèches frontales.
. Eventuelle asymétrie des triangles de la taille.
. Asymétrie des omoplates : sur une scoliose thoracique, il y a une
élévation et une abduction de la scapula droite et épaule en élévation à
droite.
Il y a également une rotation du rachis dans le sens horaire pour une
scoliose thoracique droite donc une rotation anti horaire des épaules
pour compenser.
Si, au cours du traitement, au début on a une bascule d'épaule et
après un équilibre, il faut faire attention car cela peut signifier
qu'il y a une compensation du rachis par une courbure thoracique haute (
vigilance+++.
Lors de la mesure des flèches, si on a 15 mm en lombaire et 15 mm en
thoracique alors qu'au moment du bilan précédent, on avait 25 mm, cela ne
veut pas signifier que la courbure a diminué. En effet, si la rotation
augmente, l'épineuse se rapproche de l'axe vertébral donc il y a une
diminution des flèches.
- plan sagittal :
. mesure des flèches : on va mesurer une flèche par rapport au sommet de la
courbure car souvent, chez un patient scoliotique et HCD, il y a une
augmentation (ou une diminution) des courbures mais également une
migration des courbures (elles peuvent être plus hautes : vers T4 pour
CD).
On distingue 3 situations : équilibre, chute avant ou chute arrière. On a
un comportement fréquent chez l'enfant scoliotique : on a une cyphose
thoraco lombaire, une lordose thoracique (à hauteur de T6) car ce sont
des zones de compensation car il y a trop de mobilité en cyphose donc il
se bloque en lordose ( cervicalgies et lombalgies en perspectives.
. Regarder l'harmonie de la mise en cyphose lors de l'inflexion
antérieure : généralement, on a une mise en cyphose importante alors
qu'en thoracique on a une enraidissement.
- plan horizontal :
. mesure des gibbosités : c'est le seul élément qui permet de dire que
c'est une scoliose ou pas donc on reste ouvert à la possibilité d'en
trouver 3.
. La contre gibbosité est visible en inspiration maximale (ventre rentré)
en antéro latéral diamétralement opposée. Ceinture scapulaire :
La torsion vertébrale se fiat dans un sens et la rotation de la ceinture
scapulaire se fait dans l'autre sens : c'est une adaptation posturale avec
un rétrécissement des abducteurs de l'omoplate et antépulseurs (grand
dorsal et grand pectoral) : les muscles s'adaptent à la position et les
muscles antagonistes se laissent distendre (convexité). 5. Bilan dynamique.
On recherche les hypo extensibilités musculaires : psoas, droit fémoral,
IJ, éventuellement le TFL et le piriforme au niveau pelvien. On va
remarquer des hypo extensibilités droite - gauche qui ne sont pas
symétriques : d'un côté, on a plutôt le psoas et de l'autre les IJ donc on
va faire des levées de tensions asymétriques.
Sur une scoliose lombaire gauche, on a souvent une hypo extensibilité
importante du psoas G.
Quelque fois, puisqu'on fait le test en position couchée et que
l'insertion proximale n'est plus au même endroit, il se peut qu'on ait
l'impression que le psoas droit est rétracté. Pour avoir un diagnostic
meilleur, on mettra le corset (corrigera l'insertion proximale).
Au niveau de la ceinture scapulaire, on ne regardera les hypo
extensibilités que si la scoliose est thoracique
Au niveau du tronc, on va éviter de faire un Schöber. En général, un
enfant ayant une scoliose thoracique va avoir un enraidissement en
extension thoracique. On demande à l'enfant de se pencher en avant et on
observe générale