XXXèmes Journées des Economistes de la Santé Français

XXXèmes Journées des Économistes de la Santé Français
4 et 5 décembre 2008, Université Paris Dauphine Fonder en raison une gouvernance en rÉseaux du système de santÉ français |Anne Buttard |Maryse Gadreau |
|Ingénieur de recherche |Professeur émérite |
|a.buttard@voila.fr |maryse.gadreau@u-bourgogne.fr |
|Université Jean Moulin Lyon 3 |Université de Bourgogne |
|GRAPHOS - Jeune Équipe 2545 |LEG - UMR 5118 |
|IFROSS |Pôle d'Économie et de Gestion |
|18 rue Chevreul |2 boulevard Gabriel |
|BP 69 362 LYON Cedex 07 |BP 26611 21066 DIJON | Le réseau de santé peut être défini comme « une forme organisée d'action
collective apportée en réponse à un besoin de santé des individus et/ou de
la population, à un moment donné, sur un territoire donné » (ANAES, 1999,
p. 22). Le réseau est transversal aux institutions et aux dispositifs
existants. Il regroupe des professionnels de santé qui coordonnent leurs
actions afin d'offrir aux patients des prises en charge globales et
pluridisciplinaires. Cette définition très générale dissimule une grande
variété de réseaux qui se sont développés dans l'ensemble des systèmes de
santé occidentaux sur la période récente. En effet, dans un contexte
budgétaire de plus en plus contraint, le réseau apparaît comme un moyen
privilégié de rationaliser les dépenses de santé tout en concourant à la
qualité et à l'équité des soins grâce à une meilleure organisation de
l'offre sur le territoire et à une coordination renforcée entre des
prestataires de plus en plus spécialisés. En France cependant, l'apport du
réseau, qui ne s'est développé que de façon marginale, est controversé. Le
réseau déçoit ses protagonistes parmi les plus enthousiastes et se voit
officiellement remis en cause par le rapport de l'IGAS (2006). La
perspective des Agences régionales de santé (ARS) qui accentuent la
régionalisation du système de santé implique de revenir « en raison » sur
une gouvernance en réseaux du système de santé français.
Par cette communication il s'agit de contribuer à une recomposition en
réseaux pertinente, aux plans de l'efficacité et de l'équité, du système de
santé français.
L'expertise proposée se déroule en deux temps. Dans un premier temps
nous établissons, par l'observation historique et par l'analyse d'une
réalité complexe, une typologie des réseaux en deux axes dont nous
dégageons, dans un second temps, les hypothèses de rationalité sous-
jacentes pour repenser le pilotage des réseaux en santé. Nous proposons, en
articulant des schémas théoriques, les modalités envisageables d'un
pilotage adapté conjuguant deux types de coordination qui s'exercent de
façon complémentaire dans des champs différents et selon des modalités
différentes. L'un repose sur le registre contractuel avec une politique
incitative et l'autre, sur le registre conventionnaliste valorisant entre
autres la confiance et la délibération. I. Le rÉseau en santÉ, une conception duale
Le réseau est un concept complexe et galvaudé, que l'on retrouve
quotidiennement dans le discours politique, dans le vocabulaire courant ou
dans la réflexion scientifique et qui revêt de ce fait des significations
bien différentes. Or, « si tout est réseau, alors rien n'est réseau... et
cette notion perd son pouvoir explicatif et prédictif » (BÉjean et Gadreau,
1997 p. 78). Il convient par conséquent de préciser ce que l'on entend par
réseau en santé avant de déterminer les conditions et modalités de sa mise
en ?uvre efficace.
Nous proposons à cette fin, à partir d'une analyse descriptive du
réseau qui va des premiers pas de cette organisation originale de la
production de soins jusqu'à ses récents développements (I.1), une typologie
qui éclaire sa réalité complexe (I.2).
I.1. Complexité et diversité des réseaux de soins
La complexité inhérente au concept même de réseau est confortée par
ses traductions hétéroclites dans le système de soins : il existe, au sein
même du secteur de la santé, une grande variété de réseaux qui diffèrent
selon le statut et la profession des acteurs, leur logique
organisationnelle (verticale dans le cas de la filière, horizontale pour le
réseau au sens strict), et leur objet (réseaux monopathologiques,
populationnels, territoriaux ou globaux). Ainsi, la grande majorité des
pays occidentaux ont opté pour une recomposition en réseaux de leur système
de soins mais les réformes entreprises diffèrent selon leur ampleur, leur
état d'avancement et la nature des organisations réticulaires mises en
?uvre. L'expérience française reflète particulièrement bien l'absence de
consensus constaté à l'égard des réseaux de soins, en partie imputable à
leurs conditions d'émergence.
I1.1. L'émergence spontanée des premiers réseaux
L'organisation en réseau correspond particulièrement bien à la nature
de l'exercice médical, qui privilégie la relation dyadique médecin/patient
et, par là même, l'indépendance de chaque praticien qui est cependant
confronté à l'exigence de continuité des soins et au besoin de prise en
charge pluridisciplinaire de certains patients. Pour d'aucuns, le réseau a
toujours existé en santé de façon informelle. Au-delà de ces pratiques
implicites, les premiers réseaux sont des expériences de terrain. Ils
émergent spontanément afin de répondre à des problématiques concrètes et
profitent de l'adhésion volontaire de leurs acteurs.
En France, les premières expériences « avérées » de réseaux remontent
au XIXème siècle. Dès 1801, plusieurs tentatives de restructuration
hospitalière visent à créer des liens entre les établissements parisiens
afin de distribuer les soins de façon plus efficace et équitable (SALAÜN,
2003). Parallèlement à ces structures, des filières de soins sont mises en
place afin d'offrir des prises en charge globales et adaptées aux mineurs
atteints de silicose. Elles précèdent en cela les réseaux tuberculose,
également monopathologiques, instaurés à partir du début de la première
guerre mondiale. Le réseau est alors un mode d'organisation marginal car
réservé au traitement de certaines pathologies, et éphémère puisqu'il
disparaît avec l'annihilation du danger.
Une première tentative de formalisation du réseau apparaît suite à la
création de la Sécurité sociale. Les « réseaux sanitaires spécialisés »
sont mis en place afin de répondre aux lacunes observées en matière de
prévention par des prises en charge globales réservées à des questions
sanitaires et sociales spécifiques (alcoolisme, tabagisme, maladie
mentale...). Leur développement, contraint par un financement non pérenne
et largement insuffisant, reste également marginal.
Jusqu'aux années quatre-vingts, les expériences de réseau sont
espacées dans le temps. Pour BONAFINI (2004), le réseau n'émerge réellement
en santé qu'à partir de cette période. Aux États-Unis, les organisations en
réseaux initiées par certaines grandes firmes souhaitant gérer plus
efficacement le risque santé de leurs employés, sont généralisées à
l'ensemble du système de santé par le gouvernement. Les « Health
maintenance organizations » (HMO), « organisations intermédiaires entre les
acheteurs collectifs de couverture maladie et les prestataires de soins,
qui gèrent pour leurs abonnés les soins achetés aux prestataires associés
au réseau » (KERLEAU, 2001, p. 59), bouleversent les relations entre
assureurs, assurés, et prestataires, mis en concurrence par les assureurs
qui gèrent les HMO. A la suite des États-Unis, différents pays européens
envisagent une recomposition en réseaux de leur système de santé, selon des
principes cependant différents. Par exemple, la réforme Thatcher de 1991
confie la gestion du risque santé aux médecins généralistes britanniques
placés à la tête de filières de soins vouées à rationaliser le parcours des
patients.
En France, l'apparition du SIDA souligne les limites d'un système de
soins cloisonné qui n'offre de prises en charge que segmentées et
insatisfaisantes aux patients pluripathologiques. Des réseaux ambulatoires
ou ville/hôpital se multiplient rapidement pour prendre en charge, au-delà
du problème spécifique du SIDA, des populations dont l'état nécessite un
suivi global. Plus encore que les précédents, ces réseaux apparaissent
spontanément, à l'initiative d'associations de malades et de praticiens
pragmatiques qui profitent de zones de liberté laissées par le législateur
pour pallier les défaillances du système.
Alors même qu'elles se généralisent à l'ensemble des systèmes de santé
de certains pays, ou à un nombre croissant de pathologies, les
organisations en réseau apparaissent de plus en plus disparates. En France
tout particulièrement, les expériences s'additionnent sans recherche de
cohérence : chaque réseau est le fruit d'initiatives locales et répond de
façon singulière à un besoin spécifique.
I1.2. Une institutionnalisation « ad hoc »
L'institutionnalisation des réseaux se distingue par son caractère ad
hoc : le concept de réseau en santé est reconnu par le législateur au
regard d'expériences de terrain antérieures qu'il s'agit d'officialiser et
de poursuivre. Ainsi, les HMO reprennent et généralisent les réseaux créés
dès les années 1930 par les grandes