1 La fibrillation auriculaire

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE Année 2007 N34° THESE
Pour le
DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Qualification en Médecine Générale Par
Véronique MEYER MANIGOLD
Née le 17 mai 1979 à Strasbourg
Présentée et soutenue publiquement
Le 03 octobre 2007 PERSONNES AGEES EN FIBRILLATION AURICULAIRE ET A RISQUE DE CHUTE :
DISCUSSION D'UN TRAITEMENT PAR AVK.
ETUDE RETROSPECTIVE A PROPOS DE 115 CAS.
Président : Monsieur le Professeur Gilles BERRUT
Directeur de thèse : Madame le Docteur Anne Le Strat
ABREVIATIONS
AAP Anti-agrégant plaquettaire
AC/FA Arythmie complète par fibrillation auriculaire
AINS Anti-inflammatoires non stéroïdiens
AIT Accident ischémique transitoire
ATCDT Antécédent
ATD Antidépresseur
ATDT Antidépresseur tricyclique
AVC isc. Accident vasculaire cérébral ischémique
Hém. Accident vasculaire cérébral hémorragique
AVK Anti-vitamine K
CI Intervalle de confiance
ECG Electrocardiogramme
ETO Echographie trans-?sophagienne
HAS Haute Autorité de Santé
HSD Hématome sous-dural
HTO Hypotension orthostatique
FDR Facteur de risque
FE Fraction d'éjection
HTA Hypertension artérielle
IC Insuffisance cardiaque
INR International normalized ratio
ISRS Inhibiteur sélectif de la recapture de sérotonine
LDV Lieu de vie
MEDIC. Médicamenteux
MDR Maison de retraite
MMS Mini Mental Status
MVTE Maladie veineuse thrombo-embolique
OR Odds ratio
RR Risque relatif
TDR Trouble du rythme
TTT Traitement
Table des matières ABREVIATIONS 4 INTRODUCTION 8 LA FIBRILLATION AURICULAIRE 11 1-DEFINITION 12
2- CLASSIFICATION ET FACTEUR DE RISQUE 12
3-EPIDEMIOLOGIE 14
4- CARACTERISTIQUES CLINIQUES 15
5-COMPLICATIONS DE LA FA 15
5.1-L'insuffisance cardiaque 16
5.2-Les cardiopathies rythmiques 16
5.3-Les complications thromboemboliques 16
6-TRAITEMENT DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE 26
6.1-Principes de l'anticoagulation orale 26
6.2-Indications théoriques à une anticoagulation orale dans le cadre de
la FA 28
6.3-Risque hémorragique 30
6.4-Facteurs et incidence de non prescription des AVK chez la personne
âgée 37 LES CHUTES CHEZ LA PERSONNE AGEE
1-EPIDEMIOLOGIE 42
2-CIRCONSTANCES ET LIEUX DES CHUTES 43
3-DETERMINANTS ET ETIOLOGIES DES CHUTES 44
3.1-Facteurs de risque intrinsèques 45
3.2-Facteurs de risque extrinsèques 50
3.3-La chute, un évènement multifactoriel 50
4-CONSEQUENCES DES CHUTES 53
4.1-Conséquences physiques et traumatiques 53
4.2-Réduction d'activité et impact psychosocial 53
4.3-Mortalité 54
5-LES CHUTEURS RECURRENTS 55
6-PRISE EN CHARGE ET PREVENTION DES CHUTES 57
6.1-Prévention primaire et secondaire 57
6.2-Stratégies préventives et recommandations de l'HAS 59
ETUDE RETROSPECTIVE A PROPOS DE 115 CAS 62
1-METHODE ET PATIENTS 63
1-1-But de l'étude 63
1.2-Méthode et patients 63
2-RESULTATS 65
2.1-Caractéristiques des patients 65
2.2-Motifs d'hospitalisation 66
2.3-Antécédents 68
2.4-Complications hémorragiques 70
2.5-Trouble du rythme cardiaque 70
2.6-Chutes et trouble de la marche 71
2.7-Traitement à l'entrée 74
2.8-Traitement à la sortie 74
2.9-Switch entre les traitements d'entrée et des sortie 75
2.10-Explicitation des décisions thérapeutiques concernant le traitement
anti-thrombotique 76
3-DISCUSSION 79
3.1-Fréquence de prescription des AVK 80
3.2-Comparaison des patients qui ont des AVK avec ceux qui n'en ont pas
81
3.3-Attitude vis-à-vis des AVK selon l'existence de facteurs de risque
thromboemboliques ou hémorragiques 83
3.4-Score de CHADS2 97
3.5-Intérêt et limites de notre étude 98 CONCLUSION 100 BIBLIOGRAPHIE 102 GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES 113 INTRODUCTION L'anticoagulation, aussi bien son introduction que sa poursuite, est
un problème quotidien en gériatrie puisque la population âgée représente
une grande partie des patients éligibles à un tel traitement de par la
fréquence de la fibrillation auriculaire dans cette tranche d'âge. En
effet, près de 10 % des patients de plus de 80 ans sont en fibrillation
auriculaire et le risque moyen annuel de faire un accident vasculaire
ischémique lorsqu'on est porteur de ce trouble du rythme est de 5 %. La
présence de certains facteurs dont l'âge avancé fait partie augmente encore
ce risque.
Or on sait maintenant par de nombreuses études que le traitement anti-
thrombotique à long terme réduit considérablement le risque d'accident
vasculaire cérébral ischémique (de 68 % en moyenne). Parmi toutes les
tranches d'âge, les personnes âgées sont celles qui en retirent le plus
grand bénéfice. Les sociétés savantes recommandent que toute personne âgée
de plus de 75 ans, porteuse d'une fibrillation auriculaire soit considérée
comme candidate à une anticoagulation à long terme, sauf contre indication.
Mais devant une fibrillation auriculaire, la décision d'introduire un
traitement par anti vitamine K, ou de le poursuivre, repose en premier lieu
sur l'évaluation des bénéfices attendus de l'anticoagulation par rapport au
risque hémorragique.
Les personnes âgées sont donc particulièrement concernées par cette
question puisque d'une part elles sont le plus à même de bénéficier des AVK
et d'autre part elles ont un risque hémorragique élevé de par leur
fragilité multifactorielle (sociale, psychologique, polypathologique et
iatrogénique) et leur risque de chute.
Cependant, peu d'études portent sur le risque de saignement sous AVK
imputable à une chute et la plupart des études s'intéressent à des
populations dont l'âge moyen est de 70 ans. Les cliniciens n'ont donc pas
de conduite à tenir bien spécifique quant à la prescription des AVK chez
une personne de plus de 75 ans, en fibrillation auriculaire, ayant chuté ou
étant à risque de chute. La décision d'introduire, de poursuivre ou
d'arrêter un traitement par anti vitamine K reste donc difficile dans cette
situation. Nous nous sommes donc intéressés aux facteurs qui influencent la
décision d'introduire, de poursuivre ou d'arrêter un traitement par AVK
chez des patients en fibrillation auriculaire, chuteurs ou présentant des
troubles de la marche, hospitalisés en Médecine Gériatrique à l'Hôpital de
Saint-Nazaire.
La première partie de notre travail est consacré à un rappel sur la
fibrillation auriculaire, ses risques, ses complications et sa prise en
charge, notamment chez la personne âgée. Puis nous rappellerons les données
sur l'épidémiologie, les étiologies et la prise en charge des chutes.
Nous présenterons ensuite une étude rétrospective portant sur les
dossiers de 115 patients hospitalisés en médecine gériatrique au Centre
Hospitalier de Saint-Nazaire entre le 1er juillet 2005 et le 31 décembre
2006, à la suite de trouble de la marche ou de chute.
LA FIBRILLATION AURICULAIRE
1-DEFINITION
La fibrillation auriculaire se définit par une activité électrique
irrégulière, anarchique et extrêmement rapide des oreillettes (350-600
cycles/min) avec pour conséquence hémodynamique la perte de la systole
atriale. Les ondes P sinusales sont remplacées sur l'électrocardiogramme de
surface par des ondes F de fibrillation qui réalisent des ondulations
continuelles et irrégulières de la ligne de base. L'irrégularité des
complexes QRS est secondaire à la conduction aléatoire au niveau du n?ud
auriculo-ventriculaire. 2- CLASSIFICATION ET FACTEUR DE RISQUE
La FA est hétérogène dans sa présentation, et plusieurs types sont
cliniquement individualisés. Un consensus sur la terminologie et la
classification de la FA a été mis en place en 2000 par le Groupe de travail
sur les Arythmies de la Société Européenne de Cardiologie et la Société de
Stimulation et d'Electrophysiologie d'Amérique du Nord. La classification
qui suit ne s'applique qu'aux FA de plus de trente secondes :
-évènement initial : il peut-être auto limitatif ou non, et
symptomatique ou non.
-FA récidivante : elle est définie comme récidivante si le patient a
présenté deux épisodes ou plus. Au sein de ce groupe, on peut faire d'autre
subdivisions :
. FA paroxystique : d'une durée habituellement inférieure à 48 heures
mais de toute façon inférieure à 7 jours (une cardioversion spontanée
est peu vraisemblable après ce délai),
. FA persistante : un épisode durant plus de 7 jours. Dans cette forme,
le rythme sinusal peut habituellement être rétabli par cardioversion
électrique.
. FA permanente : lorsque la FA est installée depuis une longue période
et qu'elle ne se termine pas par une cardioversion ou qu'elle récidive
de manière répétée dans les 24 heures qui suivent la cardioversion. La
FA acceptée est une forme de FA permanente lorsque la cardioversion