fractures diaphysaires des 2/4 moyens - UMVF

GÉNÉRALITES SUR LES FRACTURES
--------- FRACTURES DE L'ENFANT
--------- FRACTURES DE LA JAMBE
---------- FRACTURES DU FEMUR
J-L Lerat
Faculté Lyon-Sud
GÉNÉRALITÉS SUR LES FRACTURES DES MEMBRES 4 RAPPEL MORPHOLOGIQUE DES DIFFÉRENTS OS DU SQUELETTE 4 DEFINITION DES FRACTURES 5 ETIOLOGIE DES FRACTURES 5 MECANISMES DES FRACTURES TRAUMATIQUES 6 LES TRAITS DES FRACTURES 6 DÉPLACEMENT DES FRACTURES 9 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE FRACTURE DES MEMBRES 10 EVOLUTION - LA CONSOLIDATION DES FRACTURES 11 LES FACTEURS qui INFLUENCENT LA CONSOLIDATION 13 LE TRAITEMENT DES FRACTURES 17 Principes généraux 17 LE TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DES FRACTURES 18 LES PRINCIPAUX APPAREILS PLÂTRÉS 24 TRAITEMENT CHIRURGICAL DES FRACTURES 29 PRINCIPES GÉNÉRAUX DES OSTÉOSYNTHÈSES 29 COMPLICATIONS DES FRACTURES 33 COMPLICATIONS TARDIVES DES FRACTURES 39 SÉQUELLES DES FRACTURES 42 LES FRACTURES DE L'ENFANT 45 LES FRACTURES EN BOIS VERT 46 LES FRACTURES-DÉCOLLEMENTS EPIPHYSAIRES GÉNÉRALITÉS 46 Les ÉPIPHYSIODÈSES post-traumatiques 50 Etiologie 55 Méthodes thérapeutiques 56 Les indications thérapeutiques dans les fractures de la jambe 61 Traitement des pseudarthroses de jambe 63 Traitement des cals vicieux de la jambe 67 FRACTURES DE LA DIAPHYSE DU FÉMUR 69 GÉNÉRALITÉS 69 FRACTURES DIAPHYSAIRES DES 2/4 MOYENS 69 FRACTURES SOUS-TROCHANTÉRIENNES 75 FRACTURES DIAPHYSAIRES BASSES ou SUPRA-CONDYLIENNES 76
GÉNÉRALITÉS SUR LES FRACTURES DES MEMBRES
Les fractures ont des caractéristiques et des évolutions très différentes
en fonction de leur localisation sur le squelette (os plats, os longs, os
courts) et en fonction de leur situation au niveau de l'os lui-même
(diaphyse, métaphyse ou épiphyse).
RAPPEL MORPHOLOGIQUE DES DIFFÉRENTS OS DU SQUELETTE
- les os plats. Les os plats, comme le crâne et l'omoplate, n'ont pas des
fonctions locomotrices. leurs fractures consolident toujours spontanément
en raison de leur vascularisation abondante apportée en grande partie par
les nombreuses insertions musculaires. - les os courts . Les os du carpe et du tarse et les vertèbres sont des os
massifs qui ont comme caractéristiques d'être porteurs de plusieurs
surfaces articulaires dont l'intégrité est indispensable pour un bon
fonctionnement des articulations voisines. L'os est spongieux compact avec
des corticales solides. - les os longs . Les os longs comportent une diaphyse et deux métaphyses et
épiphyses.
[pic]
- La diaphyse est longue, formant le canal médullaire avec une corticale
très solide. Le fémur et le tibia sont des os "porteurs" qui subissent des
contraintes considérables. Ils ont des courbures frontales et sagittales
qui augmentent leur résistance pour mieux supporter les contraintes de
compression, de tension et de torsion. La diaphyse des os longs est mal
vascularisée au niveau du tiers moyen où la vascularisation provient
surtout de la périphérie par les muscles [2/3 externe par le périoste et
les muscles qui sont insérés sur lui (cf schéma)]. On comprend pourquoi une
ostéosynthèse par plaque, comportant obligatoirement une rugination des
muscles afin d'exposer l'os, risque de perturber la vascularisation (Plus
qu'une ostéosynthèse par clou centro-médullaire où l'on n'ouvre pas le
foyer de fracture).
- Les épiphyses sont des zones spongieuses denses en périphérie et qui sont
recouvertes de cartilages articulaires. L'os spongieux est caractérisé par
un système de trabéculations larges.
- Les métaphyses sont situées à la jonction des diaphyses et des épiphyses. C'est à ce niveau que siègent les cartilages de croissance, ou cartilages
de conjugaison, responsables de la croissance en longueur des os longs. Ces
cartilages de croissance qui apparaissent sur les radiographies comme des
lignes ou des solutions de continuité, ne doivent pas être confondus avec
des traits de fractures (faire des radiographies comparatives des 2 côtés).
Ils disparaissent à la fin de l'adolescence et fusionnent complètement chez
l'adulte.
Ce sont des zones très actives surtout près du genou (extrémité inférieure
du fémur et extrémité supérieure du tibia, qui sont responsables de 80% de
la croissance en longueur du membre inférieur) et loin du coude (extrémité
supérieure de l'humérus et poignet qui sont responsables de 75% de la
croissance en longueur du membre supérieur).
Les traumatismes des zones de croissance (fractures et décollements
épiphysaires) peuvent perturber la croissance en longueur lorsqu'ils
surviennent pendant l'enfance et l'adolescence. Ils peuvent créer une
épiphysiodèse c'est-à-dire un arrêt de la croissance. Une épiphysiodèse
peut être totale, intéressant toute la largeur du cartilage de croissance
et donnant un arrêt complet de la croissance. Elle peut siéger aussi sur
une zone plus étroite, n'entraînant alors qu'un arrêt localisé de la
croissance. Dans ces cas, la poursuite de la croissance dans la zone
voisine peut entraîner une déviation de l'os (cf. chapitre des fractures de
l'enfant). - le périoste est une membrane périphérique, facile à décoller de l'os chez
l'enfant. Elle est plus ou moins épaisse et son épaisseur diminue chez
l'adulte. La croissance en largeur des os dépend beaucoup du périoste.
Le périoste joue un rôle important dans la consolidation des fractures. Il
joue aussi un rôle de barrière entre l'os et les parties molles par exemple
en freinant l'extension de certains processus pathologiques allant de l'os
vers les parties molles. (Par exemple, l'ostéomyélite et certaines tumeurs
osseuses).
DEFINITION DES FRACTURES
Une fracture est une rupture de la continuité d'un os. Cela peut
aller d'une simple fissure osseuse sans déplacement, jusqu'à une fracture
très comminutive (fracture à nombreux fragments). Une fracture peut être ouverte ou fermée. Lorsque la peau est ouverte
le foyer de fracture communique avec l'extérieur et une surinfection est
toujours possible et doit être prévenue. On peut voir de grosses pertes de
substances cutanées et musculaires posant d'importants problèmes
thérapeutiques de couverture de l'os. Une fracture ouverte est une fracture d'emblée beaucoup plus grave
que la même fracture fermée et les indications thérapeutiques sont très
différentes. Tant que la peau est intacte, il n'y a aucun risque de
complication infectieuse de la fracture. Dès que la peau est ouverte il y a
un très gros risque d'infection qui peut retarder ou empêcher la
consolidation. [pic] [pic] [pic] [pic]
A B
C D
Fracture transversale des 2 os de la jambe (A) - Fracture comminutive (B)
Fracture spiroïde (C) - Fracture pathologique du fémur sur un os fragilisé
par une tumeur ostéolytique (D)
ETIOLOGIE DES FRACTURES
- Les fractures traumatiques sont les plus fréquentes.
- Les fractures pathologiques concernent des os fragilisés par des
processus ostéolytiques:
- soit une ostéoporose (ex : fracture du col fémoral du vieillard)
- soit une tumeur ostéolytique. La fracture peut faire découvrir la
tumeur. Le plus souvent il s'agit de métastases mais parfois, de simples
kystes osseux peuvent entraîner des fractures, chez l'enfant par exemple.
MECANISMES DES FRACTURES TRAUMATIQUES - Traumatisme direct Il s'agit d'un choc direct : soit par chute d'objet lourd ou impact lors
d'un accident de la route par exemple, soit d'une chute avec contact direct
avec le sol.
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Chute sur le coude pouvant produire une fracture supra-condylienne ou une
fracture de l'olécrâne - Traumatisme indirect
Le traumatisme peut se faire en torsion, en traction, en varus ou valgus,
en compression ou par un mécanisme complexe. L'os se fracture à distance de
l'application des forces. L'exemple le plus typique est la fracture de la
jambe du skieur qui tourne autour de son pied bloqué par le ski. Ce même
mécanisme peut entraîner des entorses des articulations avec ruptures
ligamentaires.
Les vertèbres se fracturent souvent par un mécanisme en compression, de
même que les plateaux tibiaux ou le calcaneum. L'humérus se casse par
flexion indirecte après une chute sur la main.
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Fracture du coude après chute sur la main Torsion pouvant
produire une fracture ou une rupture des ligaments - Les fractures de fatigue
Les fractures de fatigue se produisent à la suite d'une multitude d'efforts
répétés sur un os.
La plus fréquente siège au niveau du col des métatarsiens moyens qui est un
lieu privilégié lors de la marche. C'est la fracture typique des jeunes
recrues de l'armée à qui l'on impose de longues marches auxquelles ils ne
sont pas habitués. Elles peuvent aussi survenir chez des sportifs à la
suite d'un surentraînement (ex des fractures des danseurs et des coureurs).
Ces fractures sont souvent partielles et difficiles à voir sur les
radiographies (visibles à la scintigraphie osseuse).
LES TRAITS DES FRACTURES
- Les fissures osseuses
Les fissures se produisent lors de traumatismes minimes. Il n'y