grand titre - FHF

INTRODUCTION 7 I.- un constat : l'importance du nombre des acteurs institutionnels engagÉs
dans le secteur de l'hÉbergement des personnes ÂGÉES ET LA FORTE DISPARITÉ
DES CONDITIONS DE FINANCEMENT 11 A. LA multiplicitÉ des acteurs institutionnels engagÉs dans le
financement des investissements des Établissements d'HÉBERGEMENT
11 1. L'absence de source de financement des investissements
spécifiquement dédiée 12 a) La participation de l'État à travers les contrats de plan État-
région et la CNSA 12 b) La libre politique des collectivités territoriales à travers
l'action diversifiée des départements et des communes
13 c) Les aides éventuelles des caisses de sécurité sociale et de
retraite 14 2. De multiples opérateurs aux statuts juridiques divers 15 a) Les centres communaux d'action sociale (CCAS) 15 b) Les opérateurs du secteur public 16 c) Les opérateurs du secteur associatif à but non lucratif
16 d) Les opérateurs du secteur privé commercial 17 b. structures d'hébergement, tarification et modalités de prise en charge
17 1. Les différents types d'établissements d'hébergement pour personnes
âgées 19 a) Les établissements médico-sociaux 19 b) Les établissements sanitaires 20 2. Une tarification récemment réformée et des modalités de prise en
charge diversifiées 21 a) La tarification applicable dans les EHPAD 21 b) Les modalités de prise en charge des tarifs facturés aux résidents
25 c. l'IMPOSSIBLE RECENSEMENT DES TARIFS DES STRUCTURES D'HÉBERGEMENT
25 1. Des tarifs extrêmement variables 26 2. Aucune centralisation des données relatives à la composition des
tarifs 27 d. LES Coûts et LES modes de financement actuels des nouvelles
constructions et des opérations de rénovation NE SONT PAS HOMOGèNES
28 1. Coûts des travaux de construction et d'aménagement d'un
établissement pour les opérateurs 28 2. L'enchevêtrement des modes de financement des investissements
constitue un véritable maquis 29 a) Le financement par la caisse nationale de solidarité pour
l'autonomie (CNSA) 29 b) Les subventions des collectivités territoriales : départements et
communes 30 c) Les prêts des caisses de sécurité sociale et de retraite
30 d) L'aide à la pierre et ses avantages connexes 31 e) Les opérateurs du secteur commercial 35 3. Tentative de présentation de la fiscalité applicable aux opérateurs
selon leur statut juridique 35 II.- LES ATTENTES DES FINANCEURS, DES OPÉRATEURS ET DES RÉSIDENTS
37 A. amÉliorer la connaissance 37 1. Doter l'administration d'un système de suivi de l'évolution des
coûts d'hébergement 37 2. Connaître l'offre et les besoins 38 B. Évaluer les coûts d'investissement 39 c. Encourager d'AUTRES COMPORTEMENTS DANS LA FAÇon de soigner
43 1. Une répartition des charges de personnel soignant trop schématique
et, dans la pratique, détournée 44 2. Un exemple de formation du personnel à retenir 47 d. poursuivre la coopération et la coordination entre le secteur
sanitaire et le secteur social et medico-social 48 1. Les dispositifs de planification sanitaire existent et évoluent
48 a) Les recommandations des circulaires favorisent l'établissement de
passerelles entre les secteurs sanitaire et médico-social
48 b) Ces recommandations sont reprises dans les schémas régionaux
d'organisation sanitaires (SROS) 49 2. L'amélioration de la fluidité des services à offrir pourrait passer
par des « références de bonnes pratiques » visant une prise en charge
globale de la personne âgée 50 a) Les interrogations de la mission rejoignent les questions
débattues au sein du groupe de travail de l'Inspection générale des
affaires sociales (IGAS) sur le devenir des USLD 50 b) La mission préconise la mise en ?uvre de « références de bonnes
pratiques » 51 III.- les dispositifs À METTRE EN PLACE POUR RÉDUIRE LE COÛT D'HÉBERGEMENT
À LA CHARGE DES RÉSIDENTS et les financements supplémentaires envisageables
55 A. Dégager des marges de manoeuvre financières grâce à une optimisation
et une reconversion de l'offre générale de soins et d'accueil
55 B. rÉduire le coÛt d'hÉbergement facturÉ aux rÉsidents 56 1. Réorganiser le contenu des sections tarifaires des EHPAD
56 2. Adapter la réglementation relative aux normes de sécurité
57 3. Relancer les crédits d'aide à la pierre ou d'aide au producteur
58 4. Assouplir certaines règles comptables et financières 59 a) Amortir les subventions d'investissement pour neutraliser l'impact
de l'amortissement obligatoire des biens sur le prix de journée
59 b) Autoriser les établissements publics sociaux et médico-sociaux à
placer leurs excédents de trésorerie 60 5. Harmoniser certains éléments de la fiscalité applicable aux EHPAD
61 c. AMÉLIORER LES ressources DES PERSONNES ÂGÉES CONSACRÉeS À leur
HÉBERGEMENT 64 1. Étendre les aides personnelles au logement 65 a) Rappel des conditions d'attribution des aides au logement
65 b) Revoir les conditions d'attribution de l'APL aux conjoints
résidant tous deux en maison de retraite ou vivant dans des
établissements ou logements différents 67 c) Étendre le dispositif de l'APL aux résidents de tous les
établissements d'hébergement 67 2. Quel avenir pour l'aide sociale à l'hébergement (ASH) ?
69 3. Faut-il développer l'assurance dépendance individuelle ?
71 4. Quelles perspectives pour le prêt viager hypothécaire ?
72 5. Mesures fiscales 73 c. Envisager une Évolution des responsabilités des départements dans la
prise en charge de l'hébergement 75 1. Les effets d'une politique volontariste des départements en
direction des personnes âgées 75 2. Le champ des responsabilités des départements va en toute logique
continuer à évoluer 76 d. poursuivre l'effort de solidarité nationale 77 1. L'inéluctable prise en charge financière par la collectivité
78 2. Le choix des modes de prise en charge financière relève d'un
arbitrage politique 78 CONCLUSION 81 LES ORIENTATIONS SUGGÉRÉES PAR LA MECSS 83 travaux de la comMission 85 ANNEXE 1 : COMPOSITION DE LA mecss 87 ANNEXE 2 : Liste des personnes auditionnÉes 89 ANNEXE 3 : COMPTES RENDUS DES AUDITIONS 93 ANNEXE 4 : DÉplacements de la mission 291 ANNEXE 5 : GlossaireS 293 ANNEXE 6 : ÉVOLUTION DE L'OBJECTIF NATIONAL DES DÉPENSES D'ASSURANCE
MALADIE (ONDAM) de 1999 À2005 (SOURCE dIRECTION DE LA SÉCURITÉ SOCIALE)
295 ANNEXE 7 : répartition des départements en fonction de leur taux
d'équipement en structures d'hébergement et du taux de places en attente de
financement (source cnsa - mars 2006) 299
INTRODUCTION
L'étude confiée à la mission d'évaluation et de contrôle des lois de
financement de la sécurité sociale (MECSS) par la commission des affaires
culturelles, familiales et sociales portait sur « le financement des
établissements d'hébergement des personnes âgées ». La France, comme les autres pays industrialisés occidentaux, se
trouve confrontée au vieillissement de sa population et au problème de la
dépendance. Selon les estimations de la direction de la recherche, des
études, de l'évaluation et des statistiques (DREES), sur les 12,1 millions
de personnes âgées de plus de 60 ans, 800 000 à 950 000 feraient l'objet
d'une perte d'autonomie moyenne ou sévère. Parmi elles, un tiers vit en
établissement. Ces chiffres donnent la mesure de l'attention particulière
qui doit être portée à cette population. Les politiques publiques doivent à
la fois couvrir les besoins d'aide et d'accompagnement des personnes les
plus âgées en perte d'autonomie - au nombre desquels le problème de
l'hébergement -, préserver le libre choix de leur mode de vie et veiller à
leur solvabilisation. Dans le cadre de ce sujet, vaste et complexe, la mission a été
conduite à s'intéresser tout particulièrement à la question du montant et
du contenu des coûts d'hébergement pesant sur les personnes âgées et leurs
familles. En effet, il est apparu de façon réitérée au cours des auditions
que ces coûts pouvaient être très sensiblement alourdis par la répercussion
des charges liées aux investissements immobiliers. Ainsi, au-delà de la question générale des capacités d'hébergement
des