thèse - DMG Paris Diderot

UNIVERSITÉ PARIS DIDEROT - PARIS 7 FACULTÉ DE MÉDECINE Année 2013_____ n° __________
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT
DE
DOCTEUR EN MÉDECINE PAR CASEL Antoine
Né le 19 juin 1985 à Paris XIVème
Présentée et soutenue publiquement le : ______________ Vécu des médecins généralistes de la consultation pour douleur chronique.
Une étude qualitative.
Président de thèse : Professeur AUBERT Jean Pierre
Directeur de thèse : Docteur MIGNOTTE Katell DES de médecine générale
REMERCIEMENTS Merci à Katell Mignotte de m'avoir proposé ce sujet de thèse passionnant et
de m'avoir accompagné tout au long de sa réalisation. Merci au Professeur Aubert d'avoir accepté de présider le jury de
soutenance de cette thèse, ainsi que les autres membres du jury qui ont
bien voulu y participer et porter intérêt à ce travail. Merci à ma famille et à ma femme Zoé pour leur soutien et leur
participation précieuse à la relecture de ce travail. Merci au Pr Eric Galam pour m'avoir fait découvrir et aimer l'exercice de
la médecine générale. Merci aux équipes de services des Urgences de l'hôpital Franco-Britannique,
du SMIT et de médecine interne de l'hôpital Delafontaine et Lariboisière
pour la formation qu'ils m'ont apportée.
TABLE DES MATIERES I INTRODUCTION I.1 Définition et épidémiologie 5 I.2 Prise en charge de la douleur chronique 5
I.2.1 Question de santé publique 5
I.2.2 Centres de prise en charge de la douleur chronique 6 I.3 Rôle du médecin généraliste 7 I.4 Relation médecin-patient 7 I.5 Hypothèse et question de recherche 8 II MATERIEL ET METHODE II.1 Choix de la méthode et du recueil des données 9
II.1.1 Construction de la bibliographie 9
II.1.2 Choix de la méthode qualitative et de l'entretien semi-directif 9 II.2 Choix de la population et recrutement 9
II.3.1 Contrat de communication 10
II.3.2 Lieu et déroulement des entretiens 10
II.3.3 Mode de relance et formulation des questions 11
II.3.4 Guide d'entretien 11 II.4 Analyse des données 11 III RESULTATS III.1 Population 12 III.2 Relation médecin-patient dans la douleur chronique 13
III.2.1 Problèmes posés par le patient 13
III.2.1.1 Subjectivité de la plainte 13
III.2.1.2 Comprendre le patient et se faire comprendre 13
III.2.1.3 Bénéfice secondaire et relation de dépendance 13
III.2.1.4 Manque d'observance 14
III.2.1.5 Aprioris sur la prise en charge psychologique 14
III.2.2 Eléments perturbateurs dans la relation médecin-malade. 15
III.2.3 Stratégie de communication 16
III.2.3.1 Elaborer une relation de confiance 16
III.2.3.2 Informer et éduquer le patient 17
III.2.3.3 Reconnaitre ses limites de soignant et l'impasse relationnelle
18
III.2.3.4 Espoir et projet de vie 18
III.2.4 Ressenti du médecin 18
III.2.4.1 Emotions négatives 19
III.2.4.2 Emotions Positives 19
III.2.4.3 Empathie et souffrance 20
III.2.5 Perception du patient par le médecin 20
III.2.5.1 Emotions du patient 21
III.2.5.2 Attentes du patient 21 III.3 Prise en charge de la douleur chronique 22
III.3.1 Relation satisfaisante 22
III.3.2 Situation courante et manque de temps 22
III.3.3 Efficacité et limite de la prise en charge en réseau 22
III.3.4 Problème thérapeutique 23
III.3.4.1 Prise ne charge personnalisée 23
III.3.4.2 Limite médicamenteuse 24
III.3.5 Problème psycho-social de la douleur 24
III.3.5.1 Importance de la dimension psychologique 24
III.3.5.2 Symptôme d'un mal-être et influence de la psyché sur la douleur
25
III.3.5.3 Gestion de l'impact sur la qualité de vie 25
III.3.5.4 Refus de la prise en charge psychologique par le patient et le
médecin 26
III.3.6 Problème de l'aspect organique de la douleur 26
III.3.6.1 Déterminer et traiter la cause 26
III.3.6.2 Fantasme médical autour de l'imagerie 27
III.3.7 Thérapeutiques non médicamenteuses 28
III.3.8 Formation et expérience 28 III.4 Synthèse 29
III.4.1 Vécu par le médecin de la consultation de douleur chronique 29
III.4.1.1 Ressenti du médecin 29
III.4.1.2 Connaissance des écueils de la relation médecin-patient 29
III.4.1.3 Prise en charge 29
III.4.2 Perception des attentes du patient 30 IV DISCUSSION IV.1 Validité de l'étude 31
IV.1.1 Force de l'étude 31
IV.1.2 Faiblesses de l'étude 32 IV.2 Difficultés relationnelles dans la prise en charge d'un patient
douloureux chronique 33
IV.2.1 Ressenti du médecin témoin de problèmes relationnels 33
IV.2.1.1 Dépasser les crises relationnelles, quelles bases pour
communiquer 33
IV.2.1.2 Exposer sa vulnérabilité et son expérience personnelle 34
IV.2.1.3 Empathie, réaction de défense et rejet du patient 34
IV.2.2 Problèmes thérapeutiques, organisationnels et leur impact
relationnel 35
IV.2.2.1 Aborder la prise en charge psychologique, une difficulté pour le
médecin et le patient 35
IV.2.2.2 Eviter une escalade d'actes techniques 36
IV.2.2.3 Manque de temps en consultation: priorité du biologique aux
dépens du psychologique 37
IV.2.2.4 Discours médicaux discordant, vers une perte de confiance dans le
système de soin 38
IV.2.3 Solutions de communication abordées par les médecins 38
IV.2.3.1 Se préparer et préparer le patient à l'échec et à la chronicité
39
IV.2.3.2 Comprendre la représentation de la maladie de son patient 39
IV.2.3.3 Instaurer une relation de confiance et reconnaître une impasse
relationnelle 40
IV.2.3.4 Relation médecin-patient, une modalité analgésique 41
IV.2.3.5 Conséquences des difficultés rencontrées par le médecin et son
patient 41 IV.3 Perception du patient 43
IV.3.1 Patients manipulateurs, bénéfice secondaire et douleur 43
IV.3.2 Mauvaise observance, un témoin de notre relation thérapeutique 43
IV.3.3 Connaître les attentes du patient pour corriger les demandes
irréalisables 44
IV.3.4 Comment donner une place au patient dans la prise en charge 45
IV.3.5 Donner la parole au patient 45
IV.3.6 Patients difficiles 46 IV.4 Proposer une formation spécifique 47 V
CONCLUSION.....................................................................
.................................................49 VI
BIBLIOGRAPHIE...............................................................
...................................................50 VII ANNEXES VII.1 Résumé 54 VII.2 Guide d'entretien 55 VII.3 Fiche de thèse 56 Permis d'imprimer 57
I Introduction
I.1 Définition et épidémiologie
La Haute Autorité de Santé (HAS) a repris dans sa dernière recommandation
de 2008 la définition de la douleur proposée par l'International
Association for the Study of Pain (IASP) : la douleur est « une expérience
sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire
existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion »
(1). C'était dès lors une donnée sémiologique subjective et toute douleur
existe que sa cause soit identifiée ou non. La prise charge de la douleur
nécessite une attention sur trois aspects : étiologique, psychologique,
comportemental. Selon la HAS, la douleur chronique est un symptôme « récurrent ou
persistant au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée,
notamment si la douleur évolue depuis plus de trois mois », sa réponse au
traitement est insuffisante, elle entraine une « détérioration
significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles
du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à
l'école ou au travail » (1). Dans ses recommandations, la HAS décrivait les
conséquences de la douleur chronique comme une difficulté pour le patient à
s'adapter à la situation, un retentissement psychopathologique et une
surconsommation de traitements et d'examens parfois invasifs.
La prévalence de la douleur chronique variait de 10,1 % à 55,2 % selon les
études françaises et internationales (1) (2). Parmi les patients consultant
en médecine générale elle était estimée à 43 % (3). Il était montré que la
douleur chronique était l'un des principaux motifs de recours urgent non-
programmé en médecine générale (4). Sur six mois, 60 % des patients
algiques chroniques consultaient leur généraliste entre 2 et 9 fois (2).
I.2 Prise en charge de la douleur chronique I.2.1 Question de santé publique
Le "droit a la santé" et le "refus de souffrir" reviennent comme leitmotiv
et sont des arguments qui viennent s'ajouter à la pression sociale : ces
notions sont devenues un phénomène de société (5). La prise en charge de la
douleur a été l'objet de mesures majeures en France ces dernières années.
Longtemps, les médecins hésitaient à la soulager, par méconnaissance de ses
mécanismes, ou pour respecter un symptôme jugé utile pour soigner le
patient. Face aux douleurs non soulagées et aux indissociables souffrances
qu'elles engendraient, Bernard Kouchner a mis en place le premier « Plan de
lutte contre la douleur » en 1998. Ce plan prévoyait un accès plus facile
aux thérapeutiques antalgiques (le remplacement du carnet à souches par des
ordonnances sécurisées) et une amélioration de la formation des
professionnels de santé.
Depuis, deux plans de lutte contre la douleur se sont succédés, le
quatrième est en cours de travail. La dernière phase troisième plan (2006 -
2012) prônait une meilleure structuration de la filière de santé, mettait
l'accent sur l