Insuffisance cardiaque chronique - polys-ENC-reims.tk

INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE (IC) Pr. G. Jondeau - Pr. Ph. Geslin DIX points fondamentaux
L'insuffisance cardiaque peut refléter une anomalie de l'éjection
ventriculaire (dysfonction systolique) ou du remplissage (dysfonction
diastolique) ou les 2. La prise en charge de l'IC aiguë diffère notablement de celle de l'IC
chronique : l'important est de passer le cap de la décompensation cardiaque
aiguë, puis de ralentir l'évolution de la maladie chronique (ou d'en
supprimer la cause) Le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë est symptomatique :
oxygène, vasodilatateur, diminution de la volémie (nitrés, diurétiques) Le traitement de la cause de la décompensation doit permettre le retour à
l'état stable Le pronostic de l'insuffisance cardiaque est grave et le meilleur
traitement est préventif ou curatif quand il est possible. Le traitement médical de l'insuffisance cardiaque chronique repose sur les
IEC, les béta-bloquants (surtout pour améliorer la survie), et les
diurétiques (pour améliorer la qualité de vie). Alors que la dose de béta-bloquant et d'IEC doit être aussi élevée que
possible pour limiter la progression de la maladie, la dose de diurétique
est adaptée aux symptômes et la bonne dose est la dose minimale évitant la
rétention. Les béta-bloquants sont contre-indiqués en cas de décompensation cardiaque
aiguë L'échocardiographie est l'examen roi permettant de faire le bilan de
l'insuffisance cardiaque. Le suivi de l'insuffisant cardiaque (poids, éducation, ionogramme) doit
permettre de dépister les décompensations avant qu'une hospitalisation ne
soit nécessaire. I - INTRODUCTION L'IC est une entité grave, fréquente, et qui devrait dans les années à
venir atteindre de plus en plus de personnes du fait du vieillissement de
la population.
DÉFINITION
On peut définir l'insuffisance cardiaque comme l'incapacité du c?ur (droit
et/ou gauche) à fournir un débit adapté aux besoins métaboliques de
l'organisme (au stade initial de l'IC : à l'effort, et à un stade évolué :
même au repos)
OU BIEN le coeur ne peut le faire qu'au prix d'une augmentation des
pressions de remplissage ventriculaires.
L'IC peut être due à une atteinte primaire des cellules cardiaques (comme
dans les cardiomyopathies primitives, les myocardites ou l'infarctus du
myocarde) ou être secondaire à une surcharge barométrique (par exemple dans
l'HTA) ou volumétrique (par exemple dans l'insuffisance mitrale ou les
shunts intra-cardiaques) II - CAUSES DE L'IC L'IC est la voie finale commune de nombreuses pathologies cardiaques, les
étiologies sont donc multiples. A - DESCRIPTION DES TYPES D'ATTEINTE 1 - IVG Les atteintes qui retentissent en premier lieu sur le Ventricule Gauche (et
en amont de lui sur le poumon) a - Atteinte primaire du myocarde ou anomalie musculaire . due à une INSUFFISANCE CORONARIENNE qu'il s'agisse :
( de destruction d'une partie des cellules myocardiques par un INFARCTUS
( ou d'une absence de contraction de certaines cellules myocardiques du
fait d'une diminution chronique du débit coronaire dans une zone du
myocarde du fait d'une sténose sévère ou d'une occlusion coronaire
(hibernation)
( ou d'une FIBROSE myocardique localisée ou diffuse secondaire à l'ISCHEMIE
CHRONIQUE OU REPETEE . due à une CARDIOMYOPATHIE PRIMITIVE dans sa FORME DILATÉE ou plus
rarement dans sa FORME HYPERTROPHIQUE
. due à une CARDIOMYOPATHIE secondaire de cause reconnue telle qu'une
atteinte d'origine médicamenteuse (chimiothérapie essentiellement)
. due à une MYOCARDITE le plus souvent de cause virale b - Atteinte secondaire du myocarde du fait d'une :
. surcharge barométrique
- par HTA
- ou secondaire à un rétrécissement aortique
. surcharge volumétrique
- due à une insuffisance mitrale
- ou à une insuffisance aortique
. cardiopathie rythmique
Un trouble du rythme à type de tachycardie peut, lorsqu'il est très
prolongé, entraîner une altération de la fonction ventriculaire qui
est souvent régressive avec la disparition du trouble du rythme.
2 - IVD : La première cause d'insuffisance cardiaque droite est l'insuffisance
cardiaque gauche (qui devient alors une insuffisance cardiaque globale). Les atteintes qui retentissent en premier lieu sur le Ventricule Droit : - Atteinte primaire du myocarde secondaire par exemple à un infarctus du
myocarde prédominant sur le ventricule droit, ou à une dysplasie du VD
- Atteinte secondaire du myocarde
du fait d'une surcharge barométrique : par hypertension artérielle
pulmonaire (HTAP) qui peut être soit primitive, soit le plus souvent
secondaire à une atteinte pulmonaire réalisant les tableaux dit de c?ur
pulmonaire aigu (CPA) ou chronique (CPC) (CPC post-embolique ou secondaire
à une atteinte broncho-pulmonaire) du fait d'une surcharge volumétrique :
par exemple l'insuffisance tricuspidienne.
B - FREQUENCE DES DIFFERENTES CAUSES D'IC : 1 - L'IVG est le type d'IC le plus fréquent (par rapport à IVD et ICG) et a
pour cause de fréquence décroissante :
. une INSUFFISANCE CORONAIRE (avec ou sans HTA associée)
. une HTA
. une VALVULOPATHIE
. une CARDIOMYOPATHIE 2 - L'ICG est le plus souvent secondaire à l'IVG +++
3 - L'IVD a pour cause PRINCIPALE une atteinte pulmonaire ou broncho-
pulmonaire [Coeur Pulmonaire Chronique (CPC)]
III - PHYSIOPATHOLOGIE de l'IC A - ATTEINTE DE LA FONCTION SYSTOLIQUE
Les trois éléments déterminants principaux de la fonction systolique
peuvent être en cause : 1- Contractilité
La contractilité (ou inotropisme) est la capacité int
rinsèque d'une unité contractile à produire une force. La contractilité est
indépendante de la pré-charge, de la post-charge et de la fréquence
cardiaque.
Une atteinte de la contractilité s'observe dans les cardiomyopathies à
forme dilatée en apparence primitive (atteinte primaire de la contractilité
?), dans les myocardites, dans les cardiopathies ischémiques, et de façon
générale dans presque toutes les formes de cardiopathies à un stade très
avancé. 2 - Post-Charge
La post-charge représente la force que doit vaincre le muscle cardiaque
pour se raccourcir.
En pratique, la post-charge est appréciée indirectement par la résistance à
l'éjection VG (résistance systémique artérielle = pression systolique x
débit cardiaque -> la tension artérielle est une appréciation approximative
de la post-charge, à condition que le débit cardiaque soit conservé)
Lorsque la post-charge est augmentée de façon pathologique et importante,
il peut s'en suivre une insuffisance cardiaque. Un exemple fréquent en
pathologie est l'IC secondaire à une surcharge barométrique telle que
provoquée par une hypertension artérielle, mais aussi un rétrécissement
aortique, une coarctation aortique. 3 - Précharge
Selon la loi de Starling, une fibre musculaire (myocardique comme
systémique) développe une force après activation qui est proportionnelle à
sa longueur initiale pré-activation. Cette longueur initiale caractérise la
précharge. Au niveau du coeur entier, cela signifie que plus un ventricule
est rempli (distendu), plus la force développée lors de la contraction est
importante. La précharge est donc ici appréciée indirectement par le volume
de remplissage du ventricule, par le volume télédiastolique.
En pathologie, une pré-charge augmentée de façon pathologique peut conduire
à un état d'IC ; on observe cela en cas d'insuffisance mitrale par exemple.
B - ATTEINTE DE LA FONCTION DIASTOLIQUE
Les trois déterminants principaux (relaxation, compliance passive,
fréquence cardiaque) de la fonction diastolique peuvent être en cause. 1- Relaxation
La relaxation ventriculaire aboutit normalement à abaisser la pression
protodiastolique intraventriculaire en-dessous de la pression auriculaire
gauche en provoquant un véritable phénomène d'aspiration ventriculaire :
c'est le remplissage ventriculaire rapide protodiastolique.
En pathologie, la relaxation peut être ralentie et/ou incomplète ; il
s'ensuit une gêne au remplissage et donc une élévation de la pression en
amont du ventricule aboutissant à une IC diastolique. Ce type d'IC est
souvent plus ou moins associé à une IC systolique ; on le rencontre en cas
d'ischémie myocardique ou d'hypertrophie ventriculaire par exemple. 2 - Compliance passive
La paroi ventriculaire représente, en dehors de tout phénomène actif, une
certaine compliance passive. La compliance est la relation qui lie la
pression dans le ventricule et le volume de sang que ce ventricule contient
(une compliance élevée signifie que le ventricule est facile à remplir, à
l'inverse une compliance basse témoigne d'un ventricule rigide). Une
diminution de compliance peut être responsable d'élévation de la pression
de remplissage (IC diastolique) ; en pathologie, une fibrose myocardique,
une séquelle d'infarctus peut être responsable de tels phénomènes. La
péricardite constrictive (rétraction du sac péricardique gênant le
remplissage cardiaque) est un modèle d'IC diastolique pure, sans atteinte
de la fonction myocardique (et sans atteinte de la relaxation
ventriculaire). Le terme « d'adiastolie » est dans le langage clinique
réservé à cette forme d'IC diastolique. 3 - Fréquence cardiaque
Lorsque la fréquence cardiaque augmente, les différentes phases du cycle
cardiaque sont peu modifiées jusqu'à une fréquence de l'ordre de 120 bpm
(battement par minute), le raccourcissement du cycle se faisant jusqu'à
cette fréquence par raccourcissement de la période de diastasis (période
située entre la phase de remplissage proto