Troubles hydro electrolytiques

Troubles hydro électrolytiques



Généralités


Les troubles hydro-électrolytiques sont fréquemment rencontrés en situation
d'urgence, qu'ils soient cause ou facteur de celle ci. Leur analyse est en
grande partie clinique, aidée de quelques examens simples (ionogrammes
sanguin et urinaire, gazométrie artérielle)
Que ce soit par le déficit ou par l'inflation de tel ou tel secteur, les
désordres hydro électrolytiques sont le résultat d'inégalités entre les
entrées et les sorties d'eau et de sodium

Perte ou excès hydrosodé (eau et sodium) isotonique ( troubles de
l'hydratation extracellulaire sans variation de la natrémie
Perte ou inflation en eau et sodium non équivalentes ( initialement
troubles de l'hydratation extracellulaire puis retentissement immédiat sur
l'hydratation intra cellulaire


Troubles de l'hydratation extra cellulaire





| | |Peu échangeable (os)|
| | | |
| | |142 mmol/l (plasma) |
|Eau plasmatique : 5% | |134 |
| | |mmol/l(interstitiel)|
|Eau interstitielle : | | |
|15% | | |
| | |12à 35 |
|Eau intracellulaire :| |mmol/l(intracell) |
|40% | | |
| | | |


Eau totale = 60% poids corps
Eau extracell = 20% poids corps

Les troubles de l'hydratation extracellulaire sont dus à des perturbations
conjointes des bilans hydriques et sodés.

Leur diagnostic clinique repose sur la mesure du poids qui est un signe
essentiel, en particulier chez le nouveau -né et le nourrisson
La recherche de la cause des troubles de l'hydratation extracellulaire est
simple :
- soit il y a une fuite de sodium (et donc d'eau) d'origine rénale,
digestive ou cutanée entraînant une déshydratation
extracellulaire(DEC)
- soit un défaut d'excrétion du sodium ( et donc d'eau) par le rein
entraînant une hyper hydratation extracellulaire (HEC)

Déshydratation extra cellulaire


Toujours secondaire à un excès de pertes sodées, rénales ou extra rénales


Diagnostic clinique


- perte de poids
- pli cutané
- hypotonie des globes oculaires, yeux cernés
- asthénie, anorexie. Muqueuses humides mais veines plates
- absence de soif
- hypotension orthostatique, malaises au passage debout, pincement de la
différentielle.
- Tachycardie




Biologie


- élévation de l'hématocrite, de l'hémoglobine et des protides totaux
- la natrémie est normale dans la DEC pure
- faire une bandelette urinaire à la recherche d'une glycosurie et
cétonurie


Causes des DEC


1. causes extra-rénales : Natriurése basses (NaU < 20 mmol/l), oligurie

Pertes digestives
- vomissements, aspiration gastrique
- diarrhée, laxatifs, tumeur villeuse
- troisième secteur : occlusion, pancréatite, péritonite
Pertes cutanées
- brûlures étendues
- coup de chaleur, sudation

2. causes rénales : Natriurése élevée (NaU > 20 mmol/l)

- Les diurétiques (thiazidiques, Lasilix*, Burinex*)
- Insuffisance surrénale aiguë (hypoaldostéronisme)
- Levée d'obstacle
- Polyurie osmotique




Traitement


. Corriger le déficit hydrosodé en apportant de l'eau et du sel (sachet
ou CP 1g : 4-12g/24h)
. En cas de déshydratation sévère : perfusion iv de sérum physiologique
à 9g/l de Nacl, si collapsus : remplissage par des macromolécules
(gélatines, hydroxyéthylamidon)
. Traitement de la cause (minéralocorticoïdes, arrêt des diurétiques,
insulinothérapie...)

Hyperhydratation extracellulaire



Défaut d'excrétion du Na par le rein



Clinique


- prise de poids
- oedèmes déclives puis épanchements séreux
- ?dème pulmonaire ou cérébral
- PA élevée ou normal


Biologie


- baisse de l'hématocrite de la protidémie
- natrémie normale en l'absence de troubles associés


Causes des HEC


- glomérulonéphrite aiguë, syndrome néphrotique
- insuffisance cardiaque
- cirrhose ascitique, oedèmes carentiels





Traitement des HEC


. Diminuer les apports en Na


- régime alimentaire
- perfusions


. Augmenter les pertes en Na


- diurétiques
- épuration extra rénale
















Troubles de l'hydratation intracellulaire


Les troubles de l'hydratation intra cellulaire sont dus à une modification
de l'osmolarité extracellulaire dont la valeur est proche de l'osmolalité
plasmatique qui dépend essentiellement de la natrémie mais également de
l'urée et de la glycémie.
Le sodium étant le principal cation du secteur extra cellulaire, sa
concentration conditionne donc l'osmolarité extracellulaire dont les
variations provoquent des modifications en sens inverse de l'hydratation
intra cellulaire par mouvement d'eau.





|K+ = 4 | |Sulfates = 1 |
|Ca++ = 5 | |Phosphates = 1 |
|Mg++ = 3 | |Acides organiques |
| | |= 6 |
| | |Protéinates = 16 |
| | | |
| | |HCO3 = 27 |
|Na+ = 142 | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | |Cl = 103 |




Osmolarité plasmatique calculée = 2 (Na) + (glycémie) + (urée)


Osmolarité simplifiée = 2 (Na) × 2 + 10



La natrémie renseigne donc généralement sur l'état d'hydratation du
secteur intra cellulaire

. Hypernatrémie correspond à une augmentation de l'osmolarité
extracellulaire qui va entraîner un appel d'eau du secteur
intracellulaire et donc une déshydratation intracellulaire.
. Hyponatrémie correspond le plus souvent à une diminution de
l'osmolarité extracellulaire qui va entraîner une fuite d'eau vers le
secteur intracellulaire et donc une hyperhydratation intracellulaire.


Les cellules les plus sensibles aux variations de leur hydratation étant
les neurones, la symptomatologie clinique des troubles de l'hydratation
cellulaire est avant tout neurologique, le traitement doit être
progressif, une correction trop brutale pouvant devenir gravissime.



HYPONATREMIE



Natrémie < 135mmol/l.


Hyponatrémie signifie hyperhydratation intra cellulaire
Il faut distinguer :

Les pseudo hyponatrémie(isotonique) : osmolalité plasmatique = 280-295
mosmol/l : hyperlipidémie, hyperprotidémie

Les hyponatrémies hypertoniques : osmolalité plasmatique > 295 mosmol/l :
une hyperglycémie, élévation de l'urée, mannitol



Natrémie corrigée =

(Na) observée + (glycémie - 5)
3
L'hyponatrémie hypotonique ( vraie) : osmolalité plasmatique < 280
mosmol/l le contenu relatif en eau est > au sodium, entraîne une
hyperhydratation intracellulaire
DIAGNOSTIC
1) Symptomatologie très variable en fonction de la rapidité d'installation
et de l'intensité du déficit
La plupart du temps, le tableau symptomatique est celui d'une intoxication
par l'eau avec oedème cérébral
Au début existent un dégoût de l'eau, des nausées.
Céphalées, vomissements, troubles de conscience, convulsions et coma sont
les signes cliniques de la phase d'état.
Poids normal (parfois élevé), muqueuses humides, langue turgescente.
Diurèse variable

2) Signes biologiques: importance de l'excrétion urinaire du sodium
*