Troubles du sommeil

CHAPITRE III : Troubles du sommeil




INTRODUCTION


Ce module[1] donne des lignes directrices aux médecins généralistes
confrontés à des patients qui souffrent de troubles du sommeil. Il propose
différentes étapes à suivre dans le diagnostic et la stratégie. Il se
limite aux plaintes en matière de manque de sommeil ou de mauvaise qualité
de sommeil : l'insomnie. Nous n'abordons pas ici les patients dont
l'insomnie fait déjà l'objet d'un traitement médicamenteux ou pour lesquels
un arrêt progressif du traitement est envisagé. Pour en savoir plus à leur
sujet, veuillez consulter le module relatif à l'arrêt progressif du
traitement.

Pour aider le médecin à reconnaître et à traiter le problème, les points
suivants seront abordés dans ce module :
- Quelles sont les étapes à suivre et les questions importantes à
poser lors de l'anamnèse ?
- Comment situer les troubles du sommeil dans le paysage
diagnostique ?
- Quelles sont les étapes à suivre dans le cadre de la stratégie ?
- Quelles interventions non médicamenteuses le généraliste peut-il
entreprendre ?
- Pour quelles interventions non médicamenteuses le généralise
peut-il recommander un confrère et lequel ?
- Dans quelles situations le généraliste peut-il prescrire un
somnifère ?
- Quel est le conseil de prescription concret d'un somnifère en
cas d'insomnie ? Comment se déroule le suivi pour l'approche
médicamenteuse et l'approche non médicamenteuse ?


Raison d'être du présent module

> l'insomnie est un trouble très fréquent (surtout chez les personnes
âgées, les femmes, les classes socio-économiques inférieures, les patients
atteints d'affections psychiatriques ou somatiques chroniques, les
personnes isolées, etc.) ;
> une insomnie de longue durée peut entraîner des accidents de la
circulation, des accidents du travail, toutes sortes de problèmes
psychiatriques tels que la dépression, l'angoisse, des troubles de la
concentration et de la mémoire, la démence, des problèmes de dépendances,
etc. ;
> la prévalence de l'utilisation chronique de benzodiazépine est
relativement élevée en Belgique par rapport à d'autres pays européens ; ce
sont surtout les personnes âgées qui en font souvent un usage prolongé ;
> le généraliste joue un rôle clé dans le diagnostic et l'approche de
l'insomnie.


DIAGNOSTIC





1. Anamnèse




|1re étape diagnostique : S'agit-il réellement d'un cas d'insomnie ? |

L'insomnie est définie comme :
- une difficulté d'endormissement et/ou une mauvaise qualité de
sommeil et/ou un sommeil non réparateur
- s'accompagnant de conséquences diurnes négatives.
On parle de pseudo-insomnie lorsqu'un patient se plaint d'insomnie mais
qu'il n'y a pas de conséquences diurnes.


. Depuis combien de temps le patient souffre-t-il d'insomnie ?


> moins de 3 semaines : insomnie de courte durée

> plus de 3 semaines : insomnie de longue durée


. Quel est le rythme sommeil/éveil du patient ?

« Combien de minutes vous faut-il pour vous endormir ? »
« Vous réveillez-vous pendant la nuit ? A quelle fréquence ? Pendant
combien de temps restez-vous alors éveillé(e) ? »
« Combien d'heures dormez-vous par nuit ? »

Que pense le patient de son sommeil ?
« De combien d'heures de sommeil pensez-vous avoir besoin ? En était-il
autrement précédemment ? »

. L'insomnie a-t-elle des conséquences sur l'activité du patient en
journée ?
Cette question permet de vérifier s'il s'agit d'une insomnie supposée.
« Etes-vous fatigué(e) pendant la journée ? »
« Etes-vous tendu(e) ou irritable pendant la journée ? »

Si l'insomnie gêne l'activité pendant la journée, la gravité du problème
peut-être définie à l'aide d'une échelle.
| |
|0 5 |
|10 [pic] |
|pas grave assez grave |
|très grave |
| |
|(Tâchez de déterminer pour vous-même pourquoi vous donnez ce chiffre ; |
|pourquoi pas plus/moins. Cet élément pourrait être abordé lors de la |
|consultation) |




|2e étape diagnostique : Eclaircissements sur l'insomnie |


. Le patient a-t-il une idée de la cause de son insomnie ?
« Avez-vous une idée de la raison pour laquelle vous dormez mal ? »

Si le patient n'en a aucune idée, tâchez de déterminer
- si des sources de stress peuvent expliquer l'insomnie
- s'il y a des facteurs d'entretien, comme en cas de
conditionnement (voir plus loin)

. Quelles solutions le patient a-t-il déjà essayées afin de résoudre le
problème ?
« Qu'avez-vous déjà essayé pour vous en débarrasser ? »

. Quelles sont les attentes du patient en ce qui concerne l'approche de
l'insomnie ?
« Avez-vous déjà songé à l'une ou l'autre solution ? »



|3e étape diagnostique : Vérification des hypothèses du paysage |
|diagnostique |


Sur la base des idées du patient sur l'origine de l'insomnie, le
généraliste dresse un paysage diagnostique :
Les causes sont réparties dans un cercle extérieur et un cercle intérieur.

Insérer ici l'illustration du paysage diagnostique (cf. annexe)




CERCLE INTERIEUR :
Une anamnèse et un examen clinique ciblés permettent d'exclure les causes
les plus graves :
- Maladies spécifiques du sommeil : syndrome d'apnées du sommeil,
narcolepsie
- Affections psychiatriques : dépression avec risque de suicide,
psychose
Notamment, lors des décompensations maniaques ,dans le trouble
bipolaire, les besoins en sommeil sont nettement réduits (p.ex. le
patient se sent parfaitement reposé après seulement 3 heures de
sommeil)
- Affections physiques : hyperthyroïdie, intoxication grave.

> Puisque les troubles du sommeil constituent un facteur de risque de
suicide en cas de dépression, s'il constate une comorbidité entre
l'insomnie et la dépression, le médecin doit interroger activement le
patient sur toute pensée suicidaire : « Vous arrive-t-il de penser que ce
serait mieux si vous ne vous réveilliez pas ? » Si oui : « Avez-vous déjà
songé à mettre fin à vos jours ? »

> Les patients atteints du syndrome d'apnées du sommeil (SAS) ne se
plaignent généralement pas d'insomnie mais sont gênés par de la somnolence
en journée. Les céphalées matinales sont également fréquentes. Bien
souvent, l'hétéroanamnèse met en évidence le ronflement puissant. En outre,
le patient a souvent un excès de poids ou de l'hypertension.

CERCLE EXTERIEUR :
Si des causes ont été exclues du cercle intérieur, des hypothèses de
travail du cercle extérieur sont examinées à l'aide des questions
suivantes :

. Au cours des dernières semaines, un changement important est-il intervenu
dans la vie du patient ou des événements se sont-ils produits pour lesquels
le patient se fait du souci ?
> sonder sur les problèmes psychosociaux (dispute, conflit relationnel,
stress, etc.) susceptibles d'entraîner un surmenage, l'impossibilité de se
détendre ou la difficulté à trouver le sommeil.

. Des changements d'humeur ou des angoisses sont-ils apparus au cours des
dernières semaines ?
> sonder sur les affections psychiatriques (troubles de l'angoisse et de
l'humeur, dépression non suicidaire, etc.)
> les troubles du sommeil en cas de dépression se caractérisent par un
réveil prématuré. Des troubles de l'endormissement, des réveils multiples,
des cauchemars (angoissants) et une hypersomnolence peuvent également être
observés chez les patients dépressifs. Bien souvent, la dépression
s'accompagne d'un sommeil REM accru ou d'un sommeil REM anticipé. Dès lors,
les patients se plaignent parfois davantage de leurs rêves ou de leurs
cauchemars. Contrairement à la plupart des autres situations dans
lesquelles l'insomnie survient, la fatigue ressentie par les patients
dépressifs n'augmente pas mais diminue au fil de la journée. Enfin, si
l'insomnie s'accompagne d'autres plaintes, parfois imprécises, il convient
également de penser à une dépression masquée.


. Outre l'insomnie, d'autres plaintes physiques sont-elles constatées ?

> interroger sur les symptômes physiques ou les affections somatiques
chroniques


. Qu'en est-il des conditions de vie et de travail du patient ?

> interroger sur toute perturbation du rythme diurne/nocturne (ex. :
travail par postes, décalage horaire, hospitalisation, mauvaise hygiène du
sommeil, etc.)

. Quelle est la consommation de produits excitants (alcool, café, tabac,
etc.) et de médicaments du patient ?
> sonder sur les intoxications et les causes iatrogènes
(alcool, caféine, théine, nicotine, produits psychopharmacologiques
excitants et calmants, drogues illicites, bêtabloquants lipophiles, coupe-
faim, hormones thyroïdiennes, bêta-mimétiques, diurétiques et
corticostéroïdes)


. Existe-t-il des symptômes spécifiques qui peuvent indiquer des maladies
typiques du sommeil ?

> interroger sur le syndrome des jambes sans repos (restless legs syndrome)
et le mouvement involontaire des jambes (periodic limb movement disorder)
(quatre caractéristiques : sensations désagréables dans les jambes,
augmentation des