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L'examen du GENOU P. NEYRET, G. LE BLAY, T. AIT SI SELMI Centre Livet, Service de Chirurgie Orthopédique - 69300 Caluire
Ces connaissances, elles nous ont été transmises par Henri Dejour. Nous
remercions MO de nous donner l'occasion de transformer cette transmission
orale en écrit. Notre objectif est de donner à l'examinateur une méthodologie lui
permettant de conduire un examen du genou à la fois systématique et
logique.
- Systématique, puisque devant la richesse séméiologique et la diversité
des pathologies du genou, seule une méthode rigoureuse lui permettra de ne
rien omettre.
- Logique, car la meilleure façon de retenir une méthode est de la
comprendre. Nous nous efforcerons donc d'expliciter la signification
anatomo ou physio-pathologique des différents signes.
L'examen objectif du genou est précédé par l'interrogatoire, temps
essentiel qui, bien conduit, permet très souvent une forte présomption
diagnostique, si bien que l'on peut le considérer comme une véritable
«arthroscopie clinique».
D'autre part, nous indiquerons l'échelle de cotation IKDC (International
Knee Documentation Committee - Knee ligament evaluation form) au fil de
notre exposé pour aider les plus jeunes à se familiariser aux cotations
internationales. Cette fiche d'évaluation a été expliquée dans la Revue de
Chirurgie Orthopédique (1993, 79, 473) par P. Chistel. Elle s'adresse
principalement à la chirurgie du LCA pour faciliter l'étude comparative du
résultat des différents traitements des lésions ligamentaires du genou
entre l'Europe et les Etats-Unis.
1 - L' INTERROGATOIRE Après avoir écouté la plainte du patient, ou motif de consultation, le
médecin interroge le patient sur trois registres différents : l'histoire de
la maladie, la symptomatologie, et le mode de vie.
1 - Premier registre : l'histoire de la maladie En règle, trois questions permettent de la préciser. Les deux premières
concernent le début de la maladie. 1.1 - Quand ? Cette première question permet d'opposer schématiquement deux tableaux :
soit il existe un début bien précis, un accident initial, il s'agit d'un
genou traumatique ou post-traumatique, soit le début des troubles est
beaucoup plus flou, et cela oriente plutôt vers une cause inflammatoire ou
dégénérative. 1.2 - Comment ? On s'informe sur les circonstances du début, le mécanisme de l'accident ou
le mode de survenue d'une décompensation progressive. Par exemple, devant
un accident traumatique, on recherchera le mécanisme de contact (appuyé ou
non, en valgus, en varus, en hyperextension, ou suite à un shoot dans le
vide), l'existence d'un craquement, d'un gonflement du genou très rapide et
l'incapacité de sortir en marchant du terrain sportif. Ces éléments
orienteront vers une rupture du LCA (fig. 1-5).
| |[pic] |
|[pic] |Figure 3 |
|Figure 2 | |
| |[pic] |[pic] |
|[pic] |Figure 1 |Figure 5 |
|Figure 4 | | | 1.3 - Et après ? On s'intéresse au traitement
déjà employé, médical ou
chirurgical, à une éventuelle
rééducation et à l'évolution des troubles jusqu'au jour de la consultation.
2 - Deuxième registre : les signes fonctionnels ou symptômes Il faut toujours penser à tous les rechercher, car ils ont une valeur
séméiologique essentielle. Il existe 4 maîtres-symptômes :
2.1 - La douleur (D, Di, De) Il faut préciser son mode d'apparition, son caractère, son intensité et son
siège, désigné par le doigt du patient.
Une douleur nocturne doit faire penser à une cause inflammatoire alors
qu'une douleur vespérale, pendant et après un effort, est a priori
mécanique.
Les douleurs apparaissant à la descente des escaliers, ou bien dans les
positions où le genou est fléchi longtemps (voiture, cinéma) rappellent une
cause rotulienne, alors que celles apparaissant lors de l'hyperflexion sont
en général d'origine méniscale.
Il faut rechercher des douleurs à distance (lombalgies, douleurs de
hanche).
Les douleurs sous-rotuliennes en barre, ou en étau, sont particulièrement
évocatrices d'une rotule basse. 2.2 - Les instabilités (I) En anglais, instabilité se traduit par «laxity» et laxité par «instability»
ce qui est à l'origine de confusion. De plus, le terme d'instabilité
englobe de nombreuses plaintes ce qui fait appeler ce paragraphe «les
instabilités» et non «l'instabilité». . Le déboitement : souvent décrit par le patient ou la famille comme une
véritable «luxation du genou», ou un «déplacement des os», il correspond en
règle à une rupture du croisé antérieur ou à une luxation de la rotule. . Le dérobement : c'est un «genou qui lâche», «qui ne tient pas», «un
genou faible, qui cède devant», en particulier dans les escaliers ou le
terrain accidenté. Il peut correspondre à trois mécanismes différents : - Le dérobement par interposition : lorsque, lors de la transmission des
pressions entre deux surfaces cartilagineuses, il s'interpose une troisième
structure, méniscale, synoviale, cartilagineuse ou autre, il se produit un
réflexe de protection articulaire : le quadriceps se relâche, et le genou
se déverrouille, en levant l'interposition. - Le dérobement par altération cartilagineuse : lorsque l'une ou les deux
surfaces cartilagineuses sont altérées, et qu'elles viennent en contact, il
peut également se produire un relâchement du quadriceps. - Le dérobement par insuffisance musculaire, qui peut se produire en cas
d'amyotrophie quadricipitale, polio au décours de la chirurgie, etc... 2.3 - Le blocage du genou (B) Ce symptôme est essentiel à comprendre, car c'est de loin celui qui donne
lieu au plus grand nombre d'erreurs de diagnostic et de compréhension des
médecins. En fait, il faut distinguer, et même opposer : . Le blocage méniscal (ou blocage vrai) : c'est ce que le médecin entend
par blocage, c'est l'impossibilité pour le patient d'étendre complètement
le genou pendant un laps de temps durable, supérieur à quelques minutes
(flexum passif). Ceci veut dire qu'il existe un obstacle mécanique, qui
interdit au genou de s'étendre complètement (fig.6). Il peut s'agir d'un
ménisque en anse de seau, d'une volumineuse languette luxée en avant (corps
étranger, battant de cloche du moignon du LCA). . Le blocage rotulien (pseudoblocage) : c'est ce que le patient entend par
blocage : il s'agit d'un accrochage, au cours d'un mouvement de flexion-
extension, qui bloque fonctionnellement le genou dans les deux sens. Il
disparaît dès que l'appui est porté sur l'autre genou, et ne dure qu'un
instant (fig. 7). C'est habituellement une altération du cartilage rotulien
qui est responsable de cet accrochage fugace.
| |[pic] |
|[pic] |Figure 7 |
|Figure 6 | | 2.4 - Les épanchements (H)
C'est le genou qui gonfle : cela traduit toujours une lésion articulaire
réelle et objective. Parfois sa nature a pu être précisée par une ponction
articulaire. La ponction d'un épanchement permettra d'en apprécier la
nature mécanique ou inflammatoire grâce à son aspect, sa viscosité, au
dosage du taux de protides, à la NF des éléments figurés ; la recherche de
micro-cristaux sera systématique. . L'hydarthrose, liquide jaune clair, est secondaire à une irritation
synoviale, primitive (maladie inflammatoire) ou secondaire à une lésion
cartilagineuse (arthrose), méniscale, ou bien à un corps étranger
(ostéochondrite, fracture ostéochondrale) ou encore par séquelle de lésion
ligamentaire. . Un liquide sanglant (hémarthrose), en dehors de tout contexte
traumatique doit faire évoquer deux diagnostics : l'arthropathie
hémophilique, ou la synovite villo-nodulaire hémopigmentée (en fait,
liquide xanthochromique) (fig. 8). [pic]
Figure 8 2.5 - Les autres symptômes
. L'impression de dérangement interne : c'est la sensation d'avoir un
élément qui se déplace dans le genou (souris articulaire), «une boule» ou
«un nerf qui coince». C'est un symptôme évocateur de lésion méniscale ou
d'un corps étranger. . Les bruits articulaires : les craquements, peu audibles, correspondent
souvent à une sensation tactile dans les mouvements de flexion-extension
lorsque la main est posée sur la peau, alors que les claquements sont
nettement perçus, et font évoquer une lésion méniscale.
Pour l'évaluation du score IKDC, le patient doit indiquer l'activité
maximale pour laquelle il estime que son genou ne présente aucun symptôme
anormal, même s'il ne pratique pas ces activités à ce niveau. Les niveaux
d'activité sont les suivants : I - activité intense (sport pivot/ contact), II - activité modérée
(sport pivot sans contact ; travail physique contraignant), III - activité légère
(course à pied), IV - sédentaire.
Les patients symptômatiques au niveau I mais pas au niveau II sont cotés B
«presque normal».
Le plus mauvais score en terme de symptôme détermine le groupe A, B, C, D
dans la dernière colonne du tableau 1. [pic]
Tableau 1
3 - Troisième registre :
le niveau d'activité Pendant l'interrogatoire, il est impératif de faire le point sur le niveau
d'activité du patient, actuel et souhaité, et cela a un double intérêt :
d'une part cela permet d'apprécier l'importance de la gêne engendrée par
l'atteinte du genou, et d'autre part de connaître l'utilisation que le
patient souhaite faire de son genou. En fait, les questions posées ici différent en fonction de l'âge : . Chez le jeune, l'actif, ou le sportif, on s'intéresse aux sports
pratiqués, à la capacité à