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LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE
Alain Wynckel/JP Melin
1. Epidémiologie(cf Ia et Ib) La néphropathie diabétique est actuellement la première cause
d'insuffisance rénale terminale (IRT) dans la plupart des pays occidentaux
(entre 10 et 50 % des patients selon les pays). En France le diabète
représente environ 15 à 20 % des causes de mise en dialyse mais il existe
de fortes disparités régionales, ce taux augmentant considérablement dans
les régions du Nord-Est. Le diabète représente 20 % de toutes les causes de
mise en dialyse en Champagne et 35-40 % en Alsace.
Environ 25 à 40 % des sujets diabétiques de type 1 développent une
néphropathie diabétique tandis que la prévalence serait plus faible, de
l'ordre de 10 à 20 % chez les diabétiques de type 2. En raison du nombre
très important de sujets diabétiques de type 2 (90 % de type 2 contre 10 %
de type 1), leur contribution au nombre de diabétiques arrivant au stade
d'IRT est très importante
L'incidence de l'IRT d'origine diabétique progresse le plus vite d'environ
10 à 15 % par an. Cette augmentation d'incidence est attribuée à plusieurs
facteurs dont notamment le vieillissement de la population (l'incidence du
diabète de type 2 augmente avec l'âge), à des facteurs socio-nutritionnels
(obésité et fast-food) et enfin à une diminution de la mortalité cardio-
vasculaire notamment liée à l'infarctus myocardique et aux AVC, permettant
ainsi l'expression de la néphropathie diabétique. Enfin il est
vraisemblable qu'à la fois, le diabète de type 2 et sa complication rénale
sont actuellement plus souvent identifiés que par le passé. 2. Histoire naturelle : L'histoire naturelle de l' atteinte rénale du diabète de type 1 ou de type
2 est dans de nombreux aspects similaires et la classification
traditionnelle (dite de Mogensen) en 5 stades reste valable. Diabète de type 1 A la suite de la polyurie initiale et de l'acidocétose qui habituellement
annoncent le début brutal du diabète de type 1, la fonction rénale sur des
bases cliniques standards est habituellement normale. Cependant, des
mesures précises du débit de filtration glomérulaire montrent qu'une
fraction importante (25 à 50 %) des patients diabétiques de type 1 ont une
augmentation du débit de filtration glomérulaire (situation appelée
"hyperfiltration glomérulaire"). A ce stade initial du diabète de type 1,
ces patients ont tendance à avoir des reins augmentés de taille, de façon
parallèle avec l'augmentation du débit de filtration glomérulaire. Cette
hyperfiltration glomérulaire dépend en partie du degré de contrôle
glycémique.
Au cours des années suivantes, la fonction rénale appréciée par les mesures
standards de même que la pression artérielle ne sont pas significativement
différentes de celle des individus normaux de même âge. Les premières
lésions histologiques (épaississement des membranes basales et hypertrophie
glomérulaire) apparaissent définissant le stade 2
Vers la fin de la première décennie de diabète de type 1, 25% environ des
patients manifestent des anomalies urinaires (stade 3). L'anomalie la plus
précoce est habituellement la mise en évidence d'une petite augmentation de
l'excrétion urinaire d'albumine détectable uniquement par des techniques
sensibles immunologiques (normalement inférieure à 10 mg/jour). Cette
augmentation de l'excrétion urinaire d'albumine au-dessus de 30 mg/24 h est
appelée "microalbuminurie" et précède le développement ultérieur d'une
excrétion d'albumine plus importante (> 300 mg/jour) détectable par les
techniques de recherche standard (bandelette et dosage colorimétrique)
définissant alors le stade 4. Le délai entre l'apparition de la
microalbuminurie et la survenue de la protéinurie caractérisée est
typiquement de 1 à 5 ans. Cependant les progrès thérapeutiques actuels
semblent prolonger cet intervalle retardant l'apparition des phases les
plus manifestes de la maladie. Outre son importance en tant que marqueur
précoce de l'atteinte rénale, la présence d'une microalbuminurie représente
également chez ces patients un marqueur d'un excès de risque extra-rénal
notamment de complications cardio-vasculaires liées au diabète. En
l'absence de traitement effectif, l'albuminurie tend à s'aggraver
progressivement et l'hypertension artérielle survient habituellement dans
ce sous-groupe de patients pendant la phase de transition entre la
microalbuminurie et la protéinurie.
Au stade de la protéinurie avérée et d'hypertension artérielle, le débit de
filtration glomérulaire commence à diminuer en-dessous des valeurs normales
et la créatinine plasmatique augmente (stade 5). Spontanément, la vitesse
de perte de fonction rénale chez ces individus est relativement variable
mais en moyenne d'un ml par minute et par mois de filtration glomérulaire.
Ainsi, depuis la mise en évidence d'une protéinurie supérieure à 300
mg/jour avec une élévation sub-normale de la créatinine plasmatique, le
délai de progression vers l'insuffisance rénale terminale est de 3 à 8 ans. Diabète de type 2 Les diabétiques de type 2 tendent également à avoir une élévation du débit
de filtration glomérulaire dans la période initiale après le diagnostic du
diabète. Le degré d'augmentation de la filtration glomérulaire est
cependant moins important que chez certains diabétiques de type 1 où la
filtration glomérulaire peut atteindre 180-200 ml/min. A la différence des
diabétiques de type 1, les diabétiques de type 2 ont une prévalence plus
importante (10 à 25 %) de microalbuminurie et d'hypertension artérielle
présentes d'emblée lorsque le diabète est identifié pour la première fois.
Cette différence est attribuée aux effets de périodes d'hyperglycémie
asymptomatique plus longues sans diagnostic formel de diabète de type 2. La
microalbuminurie dans le diabète de type 2 reflète également une
prédisposition à développer une maladie rénale progressive, de même qu'il
s'agit d'un marqueur très puissant de prédiction d'une maladie cardio-
vasculaire généralisée. La progression des complications rénales dans le
diabète de type 2 suit globalement la même course évolutive qu'au cours du
diabète de type 1. 3. Présentation clinique : Pendant la période initiale puis celle de déclin de la filtration
glomérulaire, les patients restent le plus souvent asymptomatiques jusqu'à
ce qu'ils aient perdu 70 à 90 % de leur filtration glomérulaire. Au stade
de néphropathie diabétique débutante, l'hypertension artérielle est
fréquente même si elle est asymptomatique et la protéinurie peut augmenter
jusqu'à des valeurs définissant le syndrome néphrotique avec ses
conséquences cliniques et biochimiques habituelles (oedèmes,
hypoalbuminémie et hypercholestérolémie).
Lorsque la filtration glomérulaire diminue en dessous de 30 % de la valeur
normale, les symptômes d'urémie commencent à apparaître avec une
variabilité individuelle considérable. Plusieurs éléments du diabète et de
ses complications peuvent exacerber les symptômes urémiques ou être
indistinguables de ceux-ci. Par exemple, nausées et vomissements qui
témoignent de la phase urémique peuvent être aggravés ou simulés par une
neuropathie diabétique végétative avec des anomalies de vidange gastrique
liées à la gastroparésie. De plus, la neuropathie diabétique périphérique
et ses anomalies sensitives peuvent dans une certaine mesure simuler la
neuropathie urémique quoique d'une façon générale, les symptômes
neuropathiques douloureux et hyperesthésiques sont plus volontiers
attribuables au diabète de longue durée qu'à l'urémie chez la plupart des
patients. La présence d'une neuropathie végétative peut également
compliquer le traitement de l'hypertension artérielle chez certains
patients. En particulier, la propension à développer une hypotension
orthostatique avec certains médicaments peut être exagérée par la présence
d'une neuropathie autonomique et chez certains patients, la pression
artérielle peut être trop élevée en position couchée mais effondrée en
position debout.
Les patients diabétiques ont souvent des anomalies de la perméabilité
capillaire périphérique avec la constitution d'oedèmes dont l'importance
est disproportionnée par rapport au degré d'hypoalbuminémie. Cette tendance
à la formation d'oedèmes est liée à la rétention hydrosodée secondaire à la
réabsorption de sodium rénale sous l'influence de l'hyperinsulinisme et à
l'augmentation de la perméabilité des capillaires rénaux et périphériques
attribuée à un excès d'interleukine 2 secondaire à l'interaction des
produits avancés de glycation (AGE) avec les macrophages.
La rétinopathie diabétique est pratiquement constante chez les patients
diabétiques de type 1 qui développent une atteinte rénale mais elle est
absente chez une fraction non négligeable (30 à 40 %) de diabétiques de
type 2 présentant une néphropathie diabétique avancée .
Les complications cardio-vasculaires sont particulièrement fréquentes à la
fois chez les diabétiques de type 1 et de type 2 mais sont généralement
plus sévères chez les patients diabétiques de type 2. D'une façon générale,
pour les deux types de diabète, l'infarctus myocardique, les accidents
vasculaires cérébraux et l'insuffisance vasculaire périphérique nécessitant
souvent des amputations sont considérablement plus fréquents chez les
patients diabétiques avec néphropathie que chez les diabétiques sans
atteinte rénale. 4. Histopathologie :