L'opposition au projet de réforme de l'assurance maladie en Egypte

Résorber le déficit de l'assurance santé[1] en Égypte ? Enquête sur un alibi Françoise Clément[2], CEDEJ Introduction Le gouvernement égyptien a entrepris depuis le début des années 1980 une
réforme du système de santé égyptien, semblable à celles qui sont promues
par l'Organisation mondiale de la santé et la Banque mondiale dans d'autres
pays du Tiers monde[3]. La réforme confie à l'Etat l'éradication de
certaines maladies contagieuses et l'amélioration de la santé maternelle et
infantile; pour les autres pathologies, elle prévoit le transfert
progressif de l'offre et du financement des soins de l'Etat au marché; elle
étend et rentabilise la couverture mutualisée en augmentant la part du coût
des soins payé par les assurés lors de la prestation[4]. Élaborée de façon
confidentielle entre le gouvernement et les donateurs étrangers, une partie
de la réforme a été révélée au public par des expériences pilotes de "santé
des familles", où les soins sont réorganisés par types de pathologies, du
généraliste aux spécialistes, et les malades payent une partie des
traitements[5]. En 2000, le gouvernement présente à l'Assemblée du Peuple
un projet de loi sur l'assurance maladie qui est retiré, sans être soumis
au vote[6]. Entre 2002 et 2004, un nouveau ministre de la santé, Muhammad
Tâg Al-Dîn, organise des consultations sur la réforme dans différents
espaces: associations de médecins et d'hommes d'affaires, Parti National
Démocratique (PND) et partis d'opposition. Fin janvier 2003, l'ONG
Association for Health and Environmental Development (AHED) convie les
principaux protagonistes à une conférence consacrée à l'assurance maladie:
Ministère, Assurance, Ordre des médecins, PND, Fédération ouvrière[7], etc.
[8] En septembre de la même année, Gamâl Mubârak, président de la
commission des politiques, rend public la réforme du gouvernement au
premier congrès annuel du PND[9]. Elle est soutenue par cinq mesures
exemplaires instaurées depuis 1992: 1) couverture des soins des indigents
non assurés[10]; 2) construction ou réhabilitation d'infrastructures de
santé[11]; 3) médecine préventive et éradication de maladies
prioritaires[12]; 4) extension en 1992 de la couverture maladie aux élèves,
du primaire jusqu'au baccalauréat; 5) extension de la même couverture, en
1997, aux "nourrissons"[13]. Le Président Husnî Mubârak annonce dans son
programme électoral, en juillet 2005, l'extension de l'assurance maladie à
la moitié de la population qui en est encore exclue[14]. La communication
sur la réforme met en évidence des divergences entre les projets en
présence. D'une part, le PND préconise de faire payer aux malades une
partie du coût des soins, et de confier, à terme, au secteur privé leur
prestation ainsi que la gestion de l'assurance santé[15]. D'autre part, la
Fédération ouvrière, des associations de promotion de la santé et de
défense des droits des usagers, des députés d'opposition et la presse
d'opposition, réclament une augmentation des dépenses mutualisées ou d'Etat
et davantage d'établissements publics de soins[16].
Le remplacement de Muhammad Tâg Al-Dîn par Hâtim Al-Gabalî en décembre 2005
est perçu comme une accentuation du tournant libéral[17]. Anticipant le
changement de ministre, Samîr Fayyâd, ancien président de l'Institution de
soins et vice-président du Parti du Rassemblement, avait proposé dès
novembre 2005 un projet de loi alternatif dans l'hebdomadaire Al-Ahâlî[18].
L'association AHED publie le projet de 2000 et organise début 2006 des
réunions critiques[19], relayées par la presse, puis une campagne
d'opposition dans les médias[20]. Une nouvelle campagne sur l'assurance
santé se développe dans la presse gouvernementale, où les journalistes
insistent sur la mauvaise qualité des soins, l'inadéquation et
l'insuffisance des médicaments et, parfois, leur détournement, le
gaspillage des fonds[21], l'aggravation du déficit et son coût pour le
budget de l'Etat. Le quotidien Al-Ahrâm décrit début janvier la province
comme un espace où le manque d'hôpitaux, la corruption, le manque de
conscience professionnelle des médecins[22], l'insuffisance de financements
et l'incompétence administrative se conjuguent pour rendre les soins encore
plus difficiles d'accès et coûteux aux assurés[23]. La tentative de suicide
d'un malade à l'hôpital de Shûbra est montée en épingle pour dénoncer les
dysfonctionnements du système[24]. Paradoxalement, les médecins et
personnels de l'assurance, mis sur la sellette par les médias, ne sont pas
entendus dans le débat[25].
Pendant que se déroule la campagne médiatique, Gamâl Mubârak préside une
série de consultations sur la réforme auprès des associations patronales et
des comités du PND, puis la présente en congrès en septembre 2006, devant
les délégations étrangères invitées. Le Secrétariat de santé de la
Fédération ouvrière, pour sa part, discute ses propositions de 2003 avec
ses cadres en province, en préparation des élections syndicales de novembre
2006. Dans le même temps, le ministre de la santé modifie son projet de
réforme, avec le concours d'un bureau d'études britannique, et organise une
campagne de presse en défense de son projet. Le gouvernement affirme que la
restriction des dépenses et de leur couverture par l'assurance est
indispensable pour réduire le déficit. Il présente sa réforme comme "le
moyen idéal pour offrir les soins à tous les malades"[26] à l'horizon
2010[27]. Il insiste sur la "nécessité de séparer le financement de l'offre
de soins", car le système de santé égyptien est en crise "parce que
l'assurance santé soigne les malades et gère elle-même ses propres
fonds"[28]. Le nouveau président de l'Agence, Sa'îd Râtib, déclare que "le
temps du secret et de l'obscurité qui entouraient l'assurance santé est
bien fini" et que "les défauts du système ne seront plus niés mais corrigés
avec détermination"[29]. Hâtim Al-Gabalî annonce "que son projet de réforme
sera finalisé en octobre 2006, qu'il le rendra public et qu'il étudiera les
commentaires des partis politiques, syndicats professionnels,
universitaires, médecins et des représentants des groupes sociaux"[30].
Comme le Parlement est composé, à une très large majorité, de députés qui
avalisent les projets du gouvernement, c'est dans la phase de préparation
du texte en 2006 que s'est négociée sa formulation finale, ainsi que les
orientations des décrets d'application qui suivront[31].
Pour éclairer le débat sur la place du déficit dans la réforme de
l'assurance maladie, la première partie de cet article décrit la structure
de l'offre de soins et son financement en Égypte, puis le budget de
l'assurance maladie, avant de d'exposer certaines questions relatives à
l'aspect financier de l'extension de la couverture de l'assurance maladie.
La seconde partie présente trois textes révélateurs des grandes options de
la réforme de la santé. L'étude de l'US AID de 1997, censée traduire le
point de vue des donateurs internationaux, indique quelques principes
fondamentaux de la réforme. Le projet de loi de 2000[32] et le programme du
PND de 2003, produits de processus complexes de négociation entre de
multiples protagonistes (gouvernement, administrations, médecins de
différents statuts, entreprises de santé et d'assurance, partis majoritaire
et d'opposition, donateurs et partenaires commerciaux, syndicats
professionnels et Fédération ouvrière, lobbies divers, etc.) nous semblent
donner une bonne "Proxy" des options retenues par le gouvernement égyptien
et le PND pour la période à venir. Nous présentons quelques critiques de
ces options, par la Fédération syndicale ouvrière et l'association
AHED[33], qui expriment des opinions lues ou entendues dans les partis,
institutions et associations se réclamant de la politique sociale
nassérienne (Rassemblement, Nassériens, Kefaya) et prétendent mieux
représenter les intérêts des usagers que le PND. I. Systèmes de soins et budgets de la santé et de l'assurance santé
obligatoire La couverture maladie en Égypte ne s'effectue pas par remboursement des
frais médicaux, mais par prestation gratuite des soins dans les
dispensaires et hôpitaux publics. En 2002, les dépenses nationales de
santé[34] représentaient environ 6% du PIB[35]. Selon la Banque
mondiale[36], plus de 40% de ces dépenses de santé transiteraient par les
budgets de l'Etat (34%) et de l'assurance obligatoire (8%)[37], qui
financeraient, outre une part importante des soins primaires et préventifs,
l'essentiel des soins secondaires et tertiaires[38]. Près de 60%[39] des
dépenses nationales seraient versées directement par les ménages aux
différents prestataires de soins. Elles rémunèreraient, en priorité, les
honoraires des généralistes et les médicaments. 1 Financement et offre de soins de santé en Égypte sont segmentés par
prestataires et différenciés selon les revenus des patients et leur régime
d'assurance: Moins de 10% des Égyptiens seraient assez riches pour se faire soigner
exclusivement dans les établissements privés ou à l'étranger[40]. Le reste
de la population consulterait aussi chez des médecins libéraux,
pratiquerait l'auto prescription assistée du pharmacien, en cas d'urgence
ou pour les affections les moins coûteuses[41]. La moitié seulement[42] des
Égyptiens bénéficient jusqu'à ce jour de l'assurance obligatoire, qui
collecterait et redistribuerait 8% des dépenses nationales de santé.
Disposant en 2004 de 6% des lits hospitaliers[43], l'assurance soignait et
fournissait des médicaments quasi-gratuitement[44] dans ses établissements
ou par des sous-traitants publics ou privés[45]. Une partie des assurés
bénéficie de régimes complémentaires d'entreprise [46] qui leur
apporteraient plus de confort que le régime général[47]. L'autre moitié de
la population non assurée[48] aurait recours aux dispensaires et hôpitaux
publics généralistes ou spécialisés[49] pour les traitements onéreux[50]
contre une faible participation forfaitai