le depistage - epubs

[pic] EPU - BS Pratique Médicale et Infection à VIH
NOLETTE 09 MARS 2000
Experts : Professeur Jean Luc SCHMIT
Docteur Stéphane LELEU - Docteur Serge REDEKER Animateur : Docteur Richard KOCH Sommaire
TESTONS NOUS
4 LES OBJECTIFS
5 CAS CLINIQUES
6 CAS CLINIQUE N° 1 : Dépistage 6 CAS CLINIQUE N° 2 : Diagnostic 8 CAS CLINIQUE N° 3 : Bilan initial après confirmation sérologique 10 CAS CLINIQUE N° 4 : Thérapeutique : effets secondaires - alternatives
thérapeutiques 12 CAS CLINIQUE N° 5 : Thérapeutique : échec thérapeutique 14 CAS CLINIQUE N° 6 : Motivation thérapeutique - Désir de grossesse 16 L'EXPOSITION ACCIDENTELLE
18 L'Exposition Sexuelle 18 Prophylaxie après accident d'exposition sexuelle 21 L'Exposition au sang 22 La toxicomanie 25 LE DEPISTAGE
26 MANIFESTATIONS DES INFECTIONS PAR LE VIH
30 1) La primo-infection par le VIH 30 2) Manifestations pneumologiques 31 3) Manifestations neurologiques et neuro-musculaires 33 4) Atteintes ophtalmologiques au cours de l'infection VIH 35 5) Manifestations digestives 36 6) Manifestations cardiaques et infection par le VIH 38 7) Lésions cutanées lors des infections par le VIH 40 8) Anomalies hématologiques et infection par le VIH 42 9) Troubles nutritionnels lors de l'infection par le VIH : 43 INFECTION PAR LE VIH ET DESIR DE GROSSESSE
45 SURVEILLANCE
48 Les marqueurs pronostiques 48 Suivi Biologique d'une personne atteinte par le VIH 48
THERAPEUTIQUE
49 Les objectifs du traitement 49 Intérêt du traitement 49 Quand débuter un traitement antirétroviral ? 50 Intérêt et risque d'un traitement antirétroviral chez un patient
asymptomatique 50 Les 3 classes de molécules 51 Le Traitement initial 54 Règles de dispensation des médicaments en ville 55 Marqueurs de l'efficacité thérapeutique antirétrovirale 55 Quand changer un traitement ? 56 Echecs précoces et résistances génotypiques 57 Les Traitements de 2° intention 58 Traitement initial 58 Quelques réponses du médecin à des problèmes courants d'observance
59
TABLEAU DE CONVERSION
60 MESSAGES
63
TESTONS NOUS | |PRE TEST |POST TEST |
| |VRAI |FAUX |VRAI |FAUX |
|Lors d'une exposition sexuelle accidentelle, il | | | | |
|faut toujours réaliser un traitement post | |X | | |
|exposition au plus tard 4 heures après le | | | | |
|rapport suspect | | | | |
|21 jours après un rapport suspect, la sérologie |X | | | |
|VIH est représentée par le dosage de l'Ag P24 | | | | |
|En cas de suspicion d'infection VIH, seul le | |X | | |
|prélèvement sanguin pour sérologie VIH est | | | | |
|nécessaire | | | | |
|Le dosage trimestriel des lymphocytes T CD4 | |X | | |
|suffit pour surveiller l'infection VIH | | | | |
|L'apparition de symptôme clinique spécifique de | | | | |
|l'infection VIH impose toujours le début du |X | | | |
|traitement de la maladie | | | | |
|Un taux de CD4 10000| | | | |
|copies/ml (4 log) doit faire proposer un |X | | | |
|traitement antirétroviral | | | | |
|Le renouvellement de l'ordonnance du traitement |X | | | |
|antirétroviral peut être fait par le médecin | | | | |
|généraliste pendant 1 an | | | | |
| Si un traitement antirétroviral est efficace, |X | | | |
|la charge virale est indétectable au cours des 3| | | | |
|premiers mois de traitement | | | | |
|L'échec thérapeutique est toujours dû à une | |X | | |
|résistance virale | | | | |
|La grossesse n'influe jamais l'évolution de | |X | | |
|l'infection VIH | | | | | LES OBJECTIFS 1. Optimiser le dépistage
. Ne pas rater une bonne occasion
. Avoir " la manière "
. Dépistage négatif = prévention
2. Orienter les personnes après expositions à un risque 3. Organiser le suivi thérapeutique avec le service hospitalier . Savoir technique
. Coté relationnel CAS CLINIQUES
CAS CLINIQUE N° 1
Mademoiselle G. ANVY, âgée de 25 ans, vous consulte très inquiète car
au cours d'une folle nuit d'amour à faire rougir le KAMASUTRA avec un
partenaire occasionnel mais bien connu des discothèques régionales, elle
découvrit la rupture d'un préservatif Que proposez-vous si la malade vous consulte : . 6 heures après le rapport suspect : analyser le risque selon des critères précis pour
envisager, si nécessaire un traitement post exposition
(dans le service des urgences des centres hospitaliers)
. 21 jours après le rapport suspect : rechercher les signes de primo-infection VIH
doser l'Ag P24
. plus de 3 mois après le rapport suspect : sérologie ELISA TOUJOURS EVALUER
LE RISQUE DE CONTAMINATION SELON DES CRITERES PRECIS La justification du traitement post exposition (professionnelle, sanguine ou sexuelle)
est la réduction du
risque de contamination du sujet exposé RECHERCHER
LES SIGNES DE PRIMO INFECTION VIH CAS CLINIQUE N° 2 Monsieur Jack OMAUX, âgé de 45ans, vous consulte pour un zona
ophtalmique au niveau de l'?il gauche pour lequel vous prescrivez du
ZELITREX® à dose curative et vous adressez le malade au spécialiste pour
bilan ophtalmologique initial. Trois jours plus tard, le malade vous consulte de nouveau en raison
de la survenue de vésicules associées à une sensation de brûlures dans le
dermatome C1 gauche
Quelle sera votre démarche et pourquoi ?
1. Recherche d'un déficit immunitaire car zona chez un
adulte jeune
2. Interrogatoire : recherche de facteurs de risque 3. Examen clinique à la recherche d'adénopathie,
splénomégalie ... 4. Examen biologique : NFS + VIH 5. Prévoir impérativement un nouveau contact pour :
. Analyser les résultats
. Réaliser un 2° prélèvement au cas où la
sérologie VIH serait positive SIGNES DE DEFICIT IMMUNITAIRE
RECHERCHE D'INFECTION PAR LE VIH
( en plus de la recherche
d'hémopathies et de lymphopathie maligne )
SI FORTE SUSPICION D'INFECTION PAR LE VIH
" OBTENIR " UN NOUVEAU CONTACT
ANALYSE 2° SUIVI
PRELEVEMENT
CAS CLINIQUE N° 3
Monsieur J. OMAUX revient 8 jours plus tard;
La sérologie de confirmation en Western Blot est positive Quel sera votre bilan biologique minimal de première intention pour évaluer
le stade da la maladie ?
- Dosage des sous populations lymphocytaires
- Quantification de l'ARN viral plasmatique du VIH
- Bilan élargi : recherche de coinfection : . VHB, VHC
. CMV
. Syphilis
. Toxoplasmose
SEROLOGIE DE CONFIRMATION
POSITIVE
|STADIFICATION | RECHERCHE DE |
|DE LA MALADIE |COINFECTION |
| | |
|SOUS POPULATIONS |VHB, VHC |
|LYMPHOCYTAIRES | |
|(CD4/CD8) |CMV |
| | |
|ARN VIRAL |SYPHILIS |
|PLASMATIQUE VIH | |
| |TOXOPLASMOSE | CAS CLINIQUE N° 4
Monsieur J. OMAUX avait initialement 50 CD4/mm3 et une charge virale à
10.6 copies/ml
Il a débuté un traitement antirétroviral par COMBIV