Antagonistes des leucotriènes dans l'asthme chronique ... - unBlog.fr

|16. |
|Montélukast versus salmétérol en ajout au fluticasone dans l'asthme |
|modéré persistant |
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|Bjermer LF, Bisgaard H, Bousquet J et al.Montelukast and fluticasone |
|compared with salmeterol and fluticasone in protecting against asthma |
|exacerbation in adults: one year, double blind, randomised, comparative |
|trial. BMJ 2003;327:891-901. |
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|Analyse: E. Kegels |
[pic] |Minerva-f 2005;4(1):2-4 - PDF |
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|RÉSUMÉ |
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|Question clinique |
|Quelle est l'efficacité du montélukast versus salmétérol, en ajout à|
|un traitement de fluticasone en inhalation, sur le nombre |
|d'exacerbations chez des patients adultes présentant un asthme |
|modéré persistant insuffisamment contrôlé par la fluticasone seule? |
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|Contexte |
|D'après les recommandations internationales actuelles, un traitement|
|d'entretien combinant des corticostéroïdes inhalés avec des |
|sympathicomimétiques de longue durée d'action sera proposé dans |
|l'asthme chronique modéré à sévère. Une prise en charge alternative |
|serait la combinaison de corticostéroïdes inhalés avec des |
|antagonistes des récepteurs des leucotriènes. |
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|Population étudiée |
|L'étude inclut 1 490 patients présentant un asthme chronique depuis |
|au moins un an.Le VEMSdevait se situer entre 50 et 90% des valeurs |
|prédites et une amélioration de 12% du VEMS ou du débit expiratoire |
|de pointe matinal devait être enregistrée après utilisation d'un ß2-|
|agoniste. En outre, une utilisation quotidienne de corticosteroïdes |
|inhalés et de ß2-mimétique de courte durée d'action était exigée |
|pour l'inclusion. Les critères d'exclusion étaient: l'usage de |
|corticostéroïdes oraux dans le mois avant l'inclusion, l'utilisation|
|de cromoglicates, d'antagonistes des récepteurs des leucotriènes, de|
|ß2-mimétiques de longue durée d'action et d'anticholinergiques dans |
|les deux semaines avant l'inclusion, ou d'antihistaminique ou de |
|théophylline dans la semaine avant l'inclusion.Les caractéristiques |
|de base n'étaient pas différentes d'un groupe à l'autre. L'âge moyen|
|était de 41 ans (ET 13,5) et 55% étaient des femmes. Les symptômes |
|nocturnes sont apparus 2,5 jours (ET 2,5) par semaine. Le VEMS |
|prédit était de 72% (ET 13,5) avec une réversibilité de 18,5% (ET |
|12,5). |
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|Protocole de l'étude |
|Cette étude multicentrique, randomisée, en double aveugle, avec |
|médicaments de même présentation, s'est déroulée sur une période de |
|52 semaines.Après une période d'inclusion de quatre semaines, durant|
|laquelle tous les patients ont reçu 100 µg de fluticasone associé au|
|salmétérol- placebo ou au montélukast-placebo, les participants |
|furent répartis en deux groupes. En plus du fluticasone 100 µg deux |
|fois par jour, le groupe montélukast - fluticasone (n=747) reçoit 10|
|mg de montélukast par jour et le groupe salmétérol - fluticasone |
|(n=743), 50 µg de salmétérol deux fois par jour. |
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|Mesure des résultats |
|Le critère d'évaluation primaire est le pourcentage de patients |
|ayant présenté un ou plusieurs épisodes d'exacerbation asthmatique |
|définis comme une recrudescence des symptômes d'asthme pour laquelle|
|une consultation médicale non programmée ou une visite au service |
|des urgences fut nécessaire ou pour laquelle un traitement à base de|
|corticostéroïdes oraux, intraveineux ou intramusculaires est |
|initié.Les critères d'évaluation secondaires sont: la qualité de |
|vie, les symptômes nocturnes, l'utilisation d'une médication |
|d'urgence, les VEMS moyens avant et après l'usage d'un ß2-agoniste |
|et l'amélioration moyenne en pourcentage du VEMS après l'utilisation|
|d'un ß2-agoniste, le débit expiratoire de pointe matinal, |
|l'éosinophilie et le délai précédant la première |
|exacerbation.L'analyse est effectuée en intention de traiter. |
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|Résultats |
|L'étude inclut finalement 1 255 patients. Les sorties d'étude sont |
|similaires dans les deux groupes. Parmi les participants du groupe |
|montélukast-fluticasone, 20,1% (150/747) des sujets pour 19,1% |
|(142/743) des participants du groupe salmétérol-fluticasone |
|présentent une ou plusieurs exacerbation(s) durant les 48 semaines |
|de durée de l'étude soit une différence non significative de 1% (IC |
|à 95% de -3,1 à 5,0%). Le risque relatif d'exacerbation (montélukast|
|- fluticasone versus salmétérol - fluticasone) est de 1,05 (IC à 95%|
|de 0,86 à 1,29). Pas davantage de différence entre les groupes pour |
|le nombre d'exacerbations et pour les caractéristiques des |
|exacerbations. |
|En ce qui concerne les critères d'évaluation secondaires, hormis la |
|réversibilité, le débit expiratoire de pointe matinal et |
|l'éosinophilie, aucune différence significative n'est observée entre|
|les deux groupes d'étude.Le groupe salmétérol-fluticasone présente |
|une augmentation significative du débit expiratoire de pointe |
|matinal (34,59 l/min versus 17,73 l/min; p?0,001). Le groupe |
|montélukast- fluticasone a montré, de façon significative, une |
|moindre diminution de la réversibilité (7,54 versus - 11,26; |
|p?0,001) mais, contrairement au groupe salmétérol - fluticasone, une|
|diminution significative de l'éosinophilie (-0,04; p?0,001). Dans le|
|groupe salmétérol - fluticasone, significativement plus d'effets |
|indésirables sont signalés (10,0% versus 6,3%; p=0,01) ainsi que |
|davantage d'effets indésirables sévères (7,4% versus 4,6%; p=0,022).|
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|Conclusion des auteurs |
|Les auteurs concluent que l'adjonction de montélukast au traitement |
|d'entretien par fluticasone pour les patients présentant des |
|symptômes d'asthme persistant est aussi efficace que le salmétérol |
|pour maintenir le contrôle de ces symptômes. |
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|Financement |
|Merck and Company Inc. |
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|Conflits d'intérêt |
|Huit des douze auteurs ont été payés par Merck comme orateurs lors |
|de symposiums et/ou comme consultants et/ou comme chercheurs et/ou |
|comme enseignants.Les autres auteurs sont tous employés par la firme|
|Merck. |
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|DISCUSSION |
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|Considérations sur la méthodologie |
|L'effet anti-inflammatoire des antagonistes des récepteurs des |
|leucotriènes a déjà été prouvé 1. L'action antagoniste sur les |
|récepteurs CysLT1 dans les voies respiratoires et le parenchyme |
|pulmonaire induit une chute de l'éosinophilie dans le sang et dans |
|les crachats. Comparé au placebo, ils pourraient avoir un effet |
|clinique thérapeutique pertinent, mais leur place comme thérapie |
|«addon » dans l'asthme modéré à sévère reste à ce jour imprécise. |
|Cette étude n'a pas été exécutée en première ligne de soins. Les |
|centres recruteurs ont tous une orientation pneumologique ou |
|allergologique.La méthodologie de l'étude est bonne. Le critère |
|d'évaluation primaire, c'est-à-dire le pourcentage de patients |
|présentant un ou plusieurs épisodes d'exacerbations asthmatiques, |
|est une mesure communément admise pour évaluer le contrôle de |
|l'asthme. Contrairement aux études antérieures, cette étude se |
|déroule sur le long terme. |
|Pour les patients soignés par de faibles doses de corticostéroïdes |
|inhalés, cette étude ne montre pas de différence des résultats entre|
|l'adjonction de salmétérol ou de montélukast. A ce sujet, nous |
|souhaitons faire une remarque importante. Dans cette étude, la dose |
|de corticostéroïde inhalé est relativement basse pour des patients |
|présentant un asthme chronique avec plaintes persistantes, en |
|l'occurrence deux fois 100 µg de fluticasone par jour. Les guides de|
|bonne pratique belges préconisen