hop_manuel_certification_etablissements_sante.doc - uprt association

[pic]
MANUEL DE CERTIFICATION
DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
ET
GUIDE DE COTATION ÉDITION 2007 DIRECTION DE L'ACCRÉDITATION Haute Autorité de santé, 2 avenue du Stade-de-France - 93218 Saint-Denis-la-
Plaine Cedex Tél. : 01 55 93 70 00 - www.has-sante.fr
Avant-propos 4
Partie 1 - Principes et outils de la certification 6
Titre 1 - Les principes de la certification 6
Définition et objectifs. 6
Fondements et principes. 7
Les options de la seconde procédure de certification. 8 Titre 2 - Le manuel de certification 11
Les modalités d'élaboration du manuel. 11
Les références. 11
La présentation par critère. 12
La cotation par critère. 12 Partie 2 - Les références 15
Chapitre 1
Référence 1 : Référence 2 : Référence 3 : Référence 4 : Référence 5 :
Référence 6 : Référence 7 :
Chapitre 2
: Politique et qualité du management 15
Les orientations stratégiques de l'établissement. 16
La place du patient et de son entourage. 21
La politique des ressources humaines. 24
La politique du système d'information et du dossier du patient. 29
La politique de communication. 31
La politique d'amélioration de la qualité et de gestion des risques.
33
La politique d'optimisation des ressources et des moyens. 35 : Ressources transversales 37
Ressources humaines 38
Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines.
38
Fonctions hôtelières et logistiques 43
Référence 9 : L'organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions
hôtelières et logistiques. 43
Organisation de la qualité et de la gestion des risques 47
Référence 10 : Le management de la qualité. 47
Référence 11 : La gestion des risques. 53
Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire. 58
Qualité et sécurité de l'environnement 63
Référence 13 : Référence 14 : Référence 15 : Référence 16 : Référence 17 :
Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux. La
gestion des risques liés aux dispositifs médicaux.
La gestion des risques liés à l'environnement.
La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements. La
sécurité des biens et des personnes.
Système d'information 80
Référence 18 : Le système d'information. 80
Chapitre 3 : Prise en charge du patient 83
A. Droits du patient 84
Référence 19 : L'information du patient. 84
Référence 20 : La recherche du consentement et des volontés du
patient. 88
Référence 21 : La dignité du patient et la confidentialité. 89 Direction de l'accréditation 2/180 Edition 2007 V2007__Manuel_A
B. Parcours du patient 92
|Référence |L 'accueil du patient et de son entourage. |92|
|22 : | | |
|Référence |La prise en charge du patient se présentant pour une |96|
|23 : |urgence. | |
|Référence |L'évaluation initiale de l'état de santé du patient et le| |
|24 : |projet thérapeutique | |
|personnali| |10|
|sé. | |0 |
|Référence |Les situations nécessitant une prise en charge adaptée. |10|
|25 : | |5 |
|Référence |La prise en charge de la douleur. |10|
|26 : | |6 |
|Référence |La continuité des soins. |10|
|27 : | |9 |
|Référence |Le dossier du patient. |11|
|28 : | |1 |
|Référence |Le fonctionnement des laboratoires. |11|
|29 : | |5 |
|Référence |Le fonctionnement des secteurs d'imagerie et |11|
|30 : |d'exploration fonctionnelle. |8 |
|Référence |L'organisation du circuit du médicament. |12|
|31 : | |1 |
|Référence |Le fonctionnement des secteurs d'activité |12|
|32 : |interventionnelle. |5 |
|Référence |La radiothérapie. |12|
|33 : | |8 |
|Référence |L'organisation du don d'organes ou de tissus à visée |13|
|34 : |thérapeutique. |0 |
|Référence |Les activités de rééducation et/ou de soutien. |13|
|35 : | |3 |
|Référence |L'éducation thérapeutique du patient. |13|
|36 : | |4 |
|Référence |La sortie du patient. |13|
|37 : | |6 |
|Référence |La prise en charge du patient en soins palliatifs. |14|
|38 : | |0 |
|Référence |Le décès du patient. |14|
|39 : | |3 |
Chapitre 4 : Évaluations et dynamiques d'amélioration 146
A. Pratiques professionnelles 149
|Référence|: L'évaluation de la pertinence des pratiques des |14|
|40 |professionnels. |9 |
|Référence|: L'évaluation des risques liés aux soins. |15|
|41 | |0 |
|Référence|: L'évaluation de la prise en charge des pathologies et |15|
|42 |des problèmes de santé |2 |
|principau| | |
|x. | | |
B. Les usagers et les correspondants externes 154
Référence 43 : L'évaluation de la satisfaction du patient, de son
entourage et des correspondants externes. 154
C. Politiques et management 157
|Référence 44 : L'évaluation des politiques et du management. |15|
| |7 |
|Glossaire |16|
| |3 |
|Table des sigles |16|
| |8 |
|Ont participé |17|
| |0 |
|Bibliographie |17|
| |2 |
|Pour plus d'informations |18|
| |0 | Direction de l'accréditation 3/1 80 Edition 2007
V2007__Manuel_A
Le principe d'un manuel évolutif au cours d'une même itération a été
retenu par la HAS. Dans cette optique, au printemps 2006, un bilan a
été réalisé à partir du retour d'expérience de la première vague de
visites en version 2. Les résultats ont été exploités pour faire
évoluer le manuel sans attendre la troisième itération. Ce document
constitue donc la deuxième édition du manuel version 2 de
certification des établissements de santé. Les objectifs de la deuxième version sont maintenus ainsi que
l'architecture globale du manuel. Il ne s'agit pas d'une réécriture
complète du document, mais d'une adaptation à la fois de fond et de
forme, répondant au souci de tenir compte de l'avis des acteurs de la
certification. La version V2007et les modifications de procédure qui lui sont liées
traduisent la volonté d'améliorer le manuel, de clarifier ses règles
d'utilisation, de faciliter sa lecture, de prendre en compte les
orientations générales de la HAS sur l'évaluation des pratiques
professionnelles (EPP) et, enfin, de mieux identifier le rôle et la
responsabilité de chacun des acteurs tout au long de la procédure. L'allégement du manuel dans sa nouvelle version est très significatif
puisque, tout en gardant le même périmètre d'observations et les
mêmes exigences sur le niveau de qualité à atteindre, le nombre de
références est passé de 53 à 44 et le nombre de critères de 215 à
138. Cet allégement résulte, d'une part, de la suppression de
critères dont la non-satisfaction éventuelle n'est pas apparue
porteuse d'enjeux majeurs et, d'autre part, du regroupement de
critères imbriqués ou redondants. Les références ont été remplacées par des titres thématiques. Cela
correspond à la reconnaissance sans ambiguïté du fait que seul le
critère porte l'exigence de satisfaction et non plus la référence
comme en version 1. Le guide de cotation est intégré au manuel. Ce document unique
apporte plus de simplicité dans la lecture des documents et supprime
les redondances. Cette intégration constitue l'affirmation très nette
que les éléments d'appréciation constitue