coupon reponse - Médecins de Montagne

( Afin de mettre à jour nos fichiers, nous vous prions de bien vouloir nous
retourner ce bulletin complété et accompagné du chèque de cotisation à
l'adresse suivante : Médecins de Montagne, Maison des Parcs et de la
Montagne, 256 rue de la république, 73000 Chambéry.

« Médecins de Montagne » s'engage à :
. Faire connaître et défendre la spécificité de votre exercice ;
. Organiser des actions de formation continue (congrès, FAF, DPC...)
adaptées à vos besoins ;
. Vous informer sur l'actualité et l'évolution de l'exercice particulier de
la médecine en station (bulletin trimestriel, site Internet, listes de
diffusion - forum, congrès, résultats du réseau épidémiologique
d'observation des accidents de sports d'hiver) ;
. Vous apporter certains avantages (tarifs négociés auprès de fournisseurs
via notre centrale d'achats, édition de conseils pour les patients en
plusieurs langues...).
En contrepartie, « Médecins de Montagne » vous demande de :
. Vous former à la spécificité de l'exercice de la médecine en montagne
(traumatologie, radiologie, urgences...) ;
. Ne pas utiliser votre statut de membre à titre individuel, sans en
informer le conseil d'administration de l'association
. Réaliser des clichés radiologiques de qualité ;
. D'appliquer des honoraires en rapport avec les prestations fournies ;
. De vous comporter avec correction auprès de vos patients.

|Tarifs adhésion 2015 à Médecins de Montagne |1 médecin : 125E |
|1ère adhésion : 65E |2 médecins : 240 E |
|Conditions : pour les associations, quelles |3 médecins : 355 E |
|qu'elles soient, la cotisation est due pour |4 médecins : 470 E |
|l'ensemble des membres, sinon elle ne peut |Puis 115E par médecin supplémentaire|
|bénéficier des services de la centrale d'achats.| |

Pour l'année 2015, je souhaite être membre de l'association. Il s'agit :
( d'un renouvellement
( d'une 1ère adhésion (65E)
Je joins un chèque, libellé à l'ordre de Médecins de Montagne, d'un montant
de : __ __ __ E

|Dr|Nom - Prénom |Mail |Date de naissance |
|Dr|_________________________|____________________________@_______|__ __ / __ __ / __|
| |______ |______ |__ __ __ |
|Dr|_________________________|____________________________@_______|__ __ / __ __ / __|
| |______ |______ |__ __ __ |
|Dr|_________________________|____________________________@_______|__ __ / __ __ / __|
| |______ |______ |__ __ __ |
|Dr|_________________________|____________________________@_______|__ __ / __ __ / __|
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|Dr|_________________________|____________________________@_______|__ __ / __ __ / __|
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|Dr|_________________________|____________________________@_______|__ __ / __ __ / __|
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Adresse cabinet :
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Code Postal : __ __ __ __ __ Ville :
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N° de tél. : __ __ - __ __ - __ __ - __ __ - __ __ N° de fax : __ __ -
__ __ - __ __ - __ __ - __ __
Vos remarques :
____________________________________________________________________________


( En 2015, je souhaite recevoir les informations envoyées par Médecins de
Montagne, ainsi que le bulletin trimestriel, uniquement au format
numérique, par mail et ne plus les recevoir par la poste. Pour cela je
m'engage à actualiser mon adresse électronique en cas de changement. Je
pourrai me désinscrire de cette liste sur simple demande.
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles
font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat
de l'association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6
janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de
rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez
exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant,
veuillez vous adresser à Médecins de Montagne - Maison des Parcs et de la
Montagne - 256 rue de la République - 73000 CHAMBERY - 04.79.96.43.50.
Vos coordonnées ne seront pas transmises pour des démarchages à des
partenaires commerciaux. Cependant, les partenaires membres de la centrale
d'achat reçoivent vos noms et adresses pour vous faire bénéficier des
tarifs préférentiels. Toutefois, si vous ne souhaitez pas que nous
transmettions ces données, cochez la case ci-contre : (
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Bulletin d'Adhésion 2015
Membres