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FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
et PREVENTION.
Daniel Herpin (Poitiers) et François Paillard (Rennes) - Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact
pathologique - Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des
facteurs de risque cardio-vasculaire et les stratégies individuelles et
collectives.
LES OBJECTIFS |Objectifs |Niveau |
| |1 |2 |3 |
|Facteurs de risque cardio-vasculaires | | | |
|Connaître la définition d'un facteur de risque |+ | | |
|Prévention Primaire | | | |
|Connaître la définition de la prévention primaire |+ | | |
|Comprendre la différence d'approche selon qu'il y a ou | |+ | |
|non | | | |
|demande spontanée | | | |
|Connaître les facteurs de risque d'accident coronarien, | |+ | |
|d'accident vasculaire | | | |
|cérébral, d'artériopathie des membres inférieurs | | | |
|Savoir ce que l'on peut espérer des interventions à visée| | |+ |
|préventive | | | |
|Savoir donner les conseils de prévention de la | | |+ |
|coronaropathie | | | |
|Prévention | | | |
|Savoir identifier chez un patient les facteurs de risque | |+ | |
|susceptibles | | | |
|de représenter une cible pour la prévention secondaire, | | | |
|et estimer le | | | |
|risque individuel secondaire | | | |
|Connaître la quantité de bénéfice à attendre des mesures | | |+ |
|de prévention | | | |
|Savoir prendre en charge un patient | | |+ | I - FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
A - Le concept de « Facteur de risque »
Un facteur de risque peut se définir comme un état physiologique (l'âge par
exemple), pathologique (HTA) ou encore une habitude de vie (tabagisme)
associés à une incidence accrue de la maladie. Il s'agit là d'une
définition relativement large et certains critères sont nécessaires pour
retenir le terme de « facteur de risque », en particulier lorsque l'on
établit un lien de causalité entre le facteur et la maladie. Les critères
habituellement retenus sont les suivants : 1. Force de l'association : elle est exprimée par le risque relatif observé
chez les sujets exposés par rapport aux non exposés. 2. Association graduelle : le risque de développer la maladie augmente
parallèlement au niveau du facteur de risque. 3. Cohérence dans le temps : le facteur de risque précède bien la maladie
et non l'inverse.
Pour ce critère des études épidémiologiques longitudinales sont
nécessaires, ayant mesuré la caractéristique chez des sujets sains avant
que la maladie ne survienne. 4. Cohérence entre différentes études. L'association est bien retrouvée
dans diverses études portant sur des populations différentes et des groupes
vivant dans des conditions différentes. 5. Indépendance. L'association entre le facteur et la maladie persiste même
lorsque sont pris en considération les effets des autres facteurs de risque
(analyse multivariée). Par exemple la relation entre cholestérolémie et
maladie coronarienne persiste même si l'on tient compte du tabac. Par
contre l'impact de l'obésité sur le risque coronarien est en bonne partie «
dépendant » de son impact propre sur l'hypertension, les dyslipidémies et
le diabète. 6. Caractère plausible de l'association. L'association constatée est
cohérente avec les résultats d'autres approches : sciences fondamentales,
expérimentations animales ou in-vitro, études cliniques. 7. Réversibilité. Si la correction du facteur de risque permet de prévenir
la maladie (ou plus précisément d'en réduire l'incidence), il s'agit là de
l'argument le plus fort en faveur d'une relation causale. La démonstration
de cette réversibilité nécessite la réalisation d'essais cliniques
d'intervention.
Marqueur de risque ou facteur de risque ? Certains critères peuvent être fortement associés au risque de survenue
d'une maladie, mais certains des critères détaillés ci-dessus manquent,
notamment la séquence temporelle ou le caractère indépendant. Dans la
pratique toutefois de tels marqueurs peuvent être très utiles pour
identifier certains individus particulièrement à risque, car ces marqueurs
peuvent « intégrer » l'impact de plusieurs facteurs de risque. Il peut
s'agir de paramètres cliniques : ainsi la Pression Pulsée (cf.) ; ou de
mesures para-cliniques : ainsi l'épaisseur intima-média mesurée au niveau
carotidien prédit le risque ultérieur d'événement cardiovasculaire. Applications au problème de la maladie coronarienne. La survenue d'une maladie coronarienne est en règle authentifiée sur des
événements cliniques : angor, infarctus du myocarde, mort subite. Au-delà
du facteur pathologique commun, en règle l'athérosclérose, chacune des
présentations de la maladie fait intervenir des mécanismes propres : ainsi
la thrombose dans l'infarctus, les troubles du rythme dans la mort
subite... On conçoit ainsi que les différents « facteurs de risque de
maladie coronarienne » puissent être diversement associés à ses différentes
présentations. Ainsi par exemple le tabac représente un facteur de risque majeur pour
l'infarctus et la mort subite. La contraception orale oestroprogestative
constitue un facteur de risque de thrombose (notamment coronaire) mais
n'est pas un facteur athérogène au sens strict.
B - Les principaux facteurs de risque
On distingue les facteurs de risque (FdR) classiques et validés répondant
totalement ou en partie aux critères énoncés ci-dessus, et les « nouveaux »
FdR, en cours de validation
Les FdR classiques sont : l'âge et le sexe, les antécédents familiaux, le
tabagisme, l'HTA, les dyslipidémies, le diabète, l'obésité, les facteurs
nutritionnels, la sédentarité. Les FdR en cours de validation sont : l'hyperhomocystéinémie, les facteurs
psychosociaux, les facteurs thrombogéniques, l'élévation de la CRP, les
traitements hormonaux, la fréquence cardiaque....-la liste est loin d' être
close
1 - Age et sexe Il est bien établi que :
. le risque cardio-vasculaire augmente avec l'âge
. et que l'homme est nettement plus exposé aux accidents cardio-
vasculaires que la femme en période d'activité génitale ; le niveau de
risque chez cette dernière rejoint très progressivement celui de
l'homme, plusieurs années après la ménopause. A titre d'exemple, l'incidence des infarctus du myocarde non mortels a été
évaluée en 1997-
98 de la façon suivante (taux pour 100 000 habitants et par an -registre
MONICA France-) : | |35 - 44 |45 - 54 |55 - 64 |65 - 74 |
| |ans |ans |ans |ans |
|Homme |58.1 |154.8 |251.2 |349.8 |
|Femme |7.7 |19.2 |47.6 |125.9 | L'ANAES 2000 propose de considérer l'âge comme un facteur de risque :
. à partir de 45 ans chez l'homme
. et de 55 ans chez la femme.
2 - Antécédents familiaux Seuls les accidents cardiovasculaires précoces sont à prendre en compte,
c'est à dire avant 55 ans chez un homme et avant 65 ans chez une femme. Ne
seront considérés comme significatifs que les accidents survenus chez le
père, la mère ou un parent du premier degré.
L'étude de Framingham a montré que la survenue d'un décès d'origine
coronarienne chez un parent augmentait de 30 % le risque de maladie
coronarienne chez les enfants (avec même une probabilité plus forte qu'elle
s'installe avant 60 ans plutôt qu'après). Certaines équations de risque (comme celle d'Anderson) ne prennent pas du
tout en considération les antécédents familiaux car : . l'âge réel de survenue est souvent imprécis dans la mémoire des
patients
. et surtout parce que cette prédisposition familiale est parfois sous-
tendue par des anomalies métaboliques familiales (dyslipidémies,
diabète...) déjà incluses dans l'évaluation du risque.
3 - Le tabac a - Relation Tabac - Maladies cardiovasculaires Parmi les localisations de la maladie athéroscléreuse, le tabac prédispose
tout particulièrement au risque de maladie coronarienne et d'artériopathie
des membres inférieurs (AOMI) : . Pour la maladie coronarienne dans l'Etude prospective parisienne, le
risque relatif de maladie coronarienne chez les grands fumeurs (+ 20
cigarettes par jour) est multiplié par plus de 3 par rapport aux non
fumeurs. Parmi les diverses présentations de la maladie coronaire, le
tabac expose tout particulièrement au risque d'infarctus du myocarde et
de mort subite (risque multiplié par 5 chez les gros fumeurs inhalant la
fumée) alors que le risque d'angor n'était pas significativement
augmenté dans cette même étude.
. Concernant l'artériopathie des membres inférieurs, le tabac
représente le facteur de risque majeur avec un risque relatif multiplié
par un facteur 2 à 7 selon les études. 80 % des sujets présentant une
AOMI sont fumeurs. Le risque augmente graduellement en fonction de la