traumatisme psychique et etat de stress post ... - Traumapsy

TRAUMATISME PSYCHIQUE ET ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE : QUELLES
APPROCHES EN MEDECINE GENERALE ? Dr François DUCROCQ1,2, Dr Guillaume VAIVA2,3 1 CUMP SAMU 59 - CHRU de Lille - 59037 LILLE CEDEX
2 Clinique universitaire de psychiatrie (même adresse)
3 INSERM U 513
RESUME La confrontation à un événement traumatique peut être
psychologiquement lourde de conséquencess pour un sujet. Après des
réactions immédiates de stress parfoisbruyantes, celui-ci pourra
développer à moyen ou long terme un ensemble de symptômes souvent
invalidants. Ces symptômes sont généralement regroupés sous le terme
d'état de stress post-traumatique (ESPT), trouble anxieux dont
l'étiopathogénie, la clinique, l'épidémiologie et les approches
thérapeutiques sont des domaines maintenant bien cernés.
ARTICLE Parmi l'ensemble des conséquences psychopathologiques de la
confrontation à un événement traumatique - violent, soudain et
imprévisible -, certaines modalités évolutives sont maintenant bien
connues dans leur présentation clinique, leur évolution ou les
stratégies de prise en charge à fournir, notamment dans les soins dits
de première ligne.
Lors de la réaction de stress contemporaine à l'événement traumatique,
le sujet va développer un large ensemble de réactions - biologiques,
psychologiques et physiologiques - utiles, brèves et adaptatives pour
les unes mais parfois néfastes, inadaptatives et pathogènes pour les
autres (Morgan et al., 2003). A moyen ou long terme, d'autres
modalités évolutives sont possibles, qui sont marquées pour certains
d'une forte intensité en terme de souffrance psychique engendrée, en
terme de chronicité, de résistance thérapeutique et de comorbidité
(Ducrocq et al., 2001).
Les travaux dans ce domaine vont se multiplier outre Atlantique dans
les années 1980 face notamment à l'ampleur des problèmes posés par la
fréquence des troubles psychiques chez les vétérans du Vietnam qui
mobilisent l'opinion publique. L'intérêt se porte alors
progressivement sur d'autres types d'événements traumatiques :
attentats, catastrophes naturelles, accidentelles ou technologiques,
accidents de la voie publique, suicides ou agressions diverses. La
notion de traumatisme psychique va progressivement faire son entrée
dans différentes familles de pensée de la psychiatrie. Qu'il s'agisse
de névrose traumatique ou d'état de stress post traumatique, de stress
dépassé ou d'état de stress aigu, de sidération ou de dissociation
péritraumatique, de dépression comorbide au PTSD ou de dépression post
traumatique, nous préférons actuellement le terme de « syndromes
psychotraumatiques » ou « trauma related disorders » dont un consensus
franc se dégage sur les manifestations cliniques cardinales, la
fréquence, la sous reconnaissance et la gravité (Davidson et al.,
2004; Lecrubier, 2004). EVENEMENT TRAUMATIQUE, STRESS ET TRAUMATISME
Nécessaire, mais non suffisant, dans sa capacité à générer chez le
sujet des symptômes psychiques, l'événement traumatique mérite
quelques précisions dans sa définition même. La psychanalyse nous a
apporté des contributions déterminantes dans cette définition en la
différenciant notamment du stress. Ainsi, au cours de cet événement
généralement bref et repéré par le sujet, la notion freudienne
d'effroi semble primordiale en tant qu'expérience vécue par le sujet
comme le signe indubitable d'une effraction ou d'une blessure
psychique, représentant une véritable « rencontre avec la mort »
(Briole et al., 1994; Lebigot, 1997). Signalons donc le caractère
subjectif et individuel de ce vécu de mort, qui rendra cet événement
bien davantage « traumatogène » que traumatique en soi.
Certains facteurs, individuels ou contextuels, prémorbides ou
péritraumatiques, peuvent rendre le sujet plus vulnérable au risque de
développer des séquelles après un événement traumatique, ou bien
encore d'en récupérer plus difficilement. Il s'agira d'une rencontre
antérieure avec un événement traumatique, notamment dans l'enfance, de
la présence de troubles psychiques chez le sujet lui-même ou dans son
histoire familiale, de l'absence d'un support social adéquat ou de
conditions de vie difficiles. Certains auteurs insisteront également
sur la présence d'une dissociation péritraumatique ou d'un état de
stress aigu au décours de l'événement, comme corrélée à un risque
important de développement d'un trouble séquellaire (Brunet et al.,
2001; Bryant et al., 2003; Ozer et al., 2003; Panasetis et al., 2003).
EPIDEMIOLOGIE
L'épidémiologie de l'état de stress post traumatique est devenu un
domaine relativement bien cerné. Les grandes études demeurent
exceptionnelles en Europe et la majorité des données sont issues de
travaux nord américains, effectués en population générale ou en
population exposée (Ducrocq et al., 2001; Hidalgo et al., 2000). Pour
l'étude de Detroit effectuée chez des sujets de 21 à 30 ans dont près
de deux tiers sont des femmes, la prévalence du trouble est chiffrée à
9.2 % sur la vie entière de la population totale (Breslau et al.,
1998). Dans la NCS (National Comorbidity Survey), la prévalence est
chiffrée à 7.8 %,on note qu'elle double chez les femmes par rapport
aux hommes : 10.4 % versus 5.4 %, tout en confirmant la forte
comorbidité du trouble, notamment avec la dépression (Kessler et al.,
1995). Les dernières données en date sont issues d'une considérable
étude épidémiologique européenne qui chiffre la prévalence vie entière
à 2.1 % (ESEMED). (Alonso et al., 2004)
Pour des populations de sujets exposés à un même type d'événement,
citons les victimes d'attentats (20 à 30 % à ? mois ), les victimes de
catastrophes naturelles (10 à 20 % à 6 mois), les victimes de viol (60
à 70 % à 6 mois, jusqu'à 85 % à 1 mois) (Prieto, 2001). Pour les
accidents de la voie publique plus banals mais tout aussi
potentiellement pourvoyeurs de séquelles psychologiques, les chiffres
courent de 20 à 40 % de PTSD 3 mois après l'événement, chiffres élevés
assortis d'une rémission également importante puisque estimée entre 40
et 60 % cas à 12 mois (Blanchard et al., 2004; Hickling et al., 1990;
Vaiva et al., 2003). DIAGNOSTIC CLINIQUE
La clinique du trouble est maintenant bien codifiée et les dernières
versions des nosographies DSM-IV et ICD 10 présentent un recouvrement
symptomatique cohérent. Pour le DSM-IV, outre les critères
d'exposition, nous insisterons sur 3 groupes de symptômes (APA, 1994). 1 - les symptômes de répétition traumatique sont systématiques et
signent bien souvent le diagnostic : souvenirs répétitifs et
envahissants de l'événement provoquant un sentiment de détresse, rêves
répétitifsde l'événement, impressions ou agissements soudains « comme
si » l'événement traumatique allait se reproduire (reviviscence,
hallucination, flash-back, sentiment de détresse psychique et
réactivité physiologique intenses lors de l'exposition à des indices
ressemblant à un aspect de l'événement traumatique . 2- Nous relèverons également les conduites d'évitement persistant des
stimulus associés au traumatisme et l'émoussement de la réactivité
générale : efforts pour éviter les pensées, les conversations, les
activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du
traumatisme ; incapacité de se rappeler d'un aspect important du
traumatisme ; réduction nette de l'intérêt pour des activités
importantes ; sentiment de détachement d'autrui ; restriction des
affects ou sentiment d'avenir « bouché ».
3 - Seront enfin recherchés des symptômes traduisant une hyper
activation neurovégétative : difficultés d'endormissement,
irritabilité ou accès de colère, difficultés de concentration,
hypervigilance et réactions de sursaut exagérées.
Précisons que la perturbation causée par les symptomes doit durer plus
d'un mois pour formellement poser le diagnostic, et entraîner une
souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines
importants. Les auteurs européens centrent le diagnostic sur le syndrome de
répétition traumatique en le considérant non seulement comme
pathognomonique de la névrose traumatique mais également responsable
des autres symptômes dits non spécifiques : anxiété, asthénie
physique, psychique et sexuelle, troubles psychosomatiques, troubles
des conduites (Crocq et al., 1998). La répétition traumatique est
également associée à un état d'alerte, un sentiment d'insécurité, des
sursauts, une résistance à l'endormissement, une réduction d'intérêt,
une impression d'avenir bouché et de détachement du monde, un retrait
social et des troubles du caractère sous forme d'irritabilité (Crocq,
1992). Ces manifestations sont combinées de manière variable selon les
sujets et les moments, mais sont vécues dans un registre de détresse
psychique intense associant anxiété psychique (malaise, impression
aiguë d'absence de secours), et véritable « orage » neurovégétatif
(manifestations somatiques d'anxiété : pâleur, sueur, tachycardie,
lipothymie).
Rappelons enfin la possibilité de survenue des troubles de manière
différée par rapport à l'événement, cet intervalle de latence étant
susceptible de durer plusieurs mois ou années, rendant parfois
malaisée l'imputabilité des troubles à un événement particulier. EVOLUTION ET PRONOSTIC
L'évolution du syndrome demeure fluctuante et dépend de nombreux
facteurs tant liés à la précocité du diagnostic qu'à la pertinence des
stratégies de soins