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RÉÉDUCATION DES ENTORSES DU GENOU


CLASSIFICATION DES ENTORSES DU GENOU :


Stade I : Entorse bégnine :


Définition :

Simple élongation distension ou micro déchirures des éléments périphériques

Évolution favorable

Stade II :Entorse de moyenne gravité


Définition :

Moyenne gravitée liée à une rupture partielle ou totale de formations
périphériques imposant un traitement orthopédique ou fonctionnel par
immobilisation totale ou relative.


Stade III : Entorse grave LCA


Définition :

rupture d'un ou deux éléments du pivot central, isolée ou associée à une
lésion des éléments périphérique et dont l'indication opératoire est dans
la majorité des cas, formelle chez un jeune sportif.

RÉÉDUCATION APRÈS ATTEINTE ISOLÉE DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR


Introduction

Elle a évolué en s'adaptant aux différentes techniques opératoires et
modalités post opératoire. Cependant les protocoles opératoires restes très
variables.


MÉCANISME LÉSIONNEL :

3 mécanismes peuvent causer une rupture du LCA :
Une hyper extension du genou : la contraction du quadriceps tend au maximum
le LCA qui vient se déchirer sur l'échancrure condylienne, par shoot dans
le vide, ou lors d'une impulsion brutale lors d'un saut.
Une rotation médiale forcée : le pivot en rotation médiale tend au maximum
le LCA sur le LCP qui se rompt dans sa partie moyenne.
Un cisaillement postérieur
Mais le plus souvent mouvement combiné (dans les trois plans) :
Le valgus-flexion rotation latérale : c'est le mécanisme le plus courant
(chute à ski).
Le varus flexion rotation médiale : le LCA est d'emblé très exposé par la
rotation médiale et la contraction du quadriceps.



DIFFÉRENTS TRAITEMENTS


TRAITEMENT FONCTIONNEL :


L'objectif est d'obtenir une pédiculisation du LCA sur le ligament croisé
postérieur (LCP). Le traitement fonctionnel est le plus souvent proposé en
première intention, dans l'attente du traitement chirurgical proposé à
froid. Il prend pour principe d'éviter les risques d'accidents par
instabilité en développant les capacités proprioceptives du patient et la
rapidité de contraction des ischio jambiers.

Il comprend un ensemble de gestes médicaux : la ponction, la mise en
décharge par deux cannes béquille et parfois une immobilisation par orthèse
fixée ou articulée. La durée d'immobilisation est variable mais le plus
souvent une dizaine de jours à visée antalgique associée à des AINS, la MK
commencera le plus rapidement possible.

Indication
A réserver aux sujets de plus de 40 ans, peu sportifs
En cas d'instabilité persistante : chirurgie


Rééducation : durée de la rééducation : 3 mois




But de la rééducation :
Obtenir une bonne stabilisation active du genou par :
- Un renforcement des stabilisateurs du genou (travail des 4 cadrans)
notamment les ischio-jambiers. Travail ciblé du quadriceps en éliminent
toute composante de tiroir antérieur, travail en chaîne fermée.
- Le réglage de la raideur des muscles péri-articulaires : travail du
phénomène d'anticipation (feedforward) par travail de programmation
neuromotrice posturale ou gestuelle et par un travail du phénomène de rétro-
action (feedback) : c'est-à-dire relance du travail proprioceptif
(récepteurs sensitifs extéro et proprioceptifs) de façon intensive en
excluant les positions de rotation interne du tibia véritable garant de la
stabilisation active du genou.

En cas d'échec cette rééducation permettra d'optimiser les résultats
postopératoires notamment en ce qui concerne la sidération
quadricipitale[1].

La particularité de ce type de traitement réside dans le fait qu'aucune
étape n'est préprogrammée : tout dépend des réactions du patient (douleurs,
épanchement) et des résultats obtenus (amplitudes, force musculaire,
stabilité dynamique en charge, possibilité fonctionnelles).

Les éléments du Bilan kiné à évaluer pendant la prise en charge et lors de
la reprise sportive seront les suivants :

BILANS TYPES:

Bilan de la Douleur :
EVA au repos, lors des activités quotidiennes, lors de la pratique du
sport

Bilan cutanéo trophique :
Bilan de l'épanchement intra articulaire : choc rotulien coté de 0 à +++
évalué au repos, lors des activités quotidiennes, lors de la pratique du
sport.
Evaluation de la rougeur et de la chaleur et des troubles trophique mesure
cm pointe de la rotule

Bilan articulaire : Amplitudes et Laxité
Amplitude de 0-130° ; extension active, extension passive, flexion active
Laxité dans le plan sagittal testée au cour du test de Lachman et coté de 0
à +++

N. B. Le test de Lachman apprécie l'état du LCA. Il se réalise en légère
flexion et test l'amplitude du tiroir antérieur et sa limitation. Il est
complété par une évaluation des tiroirs antérieurs du genou à des
amplitudes de flexion comprises entre 60°et 90°.
Laxité dans le plan frontal coté de 0 à +++en extension et sur le genou
déverrouillé (15° de flexion)

Bilan musculaire :
Évaluation de la qualité de la contraction musculaire (tonicité, vivacité,
réactivité) notamment pour le quadriceps.
Évaluation de l'amyotrophie : Mesure centimétrique (5 cm ;10 cm ; 15 cm au
dessus de la rotule)
Évaluation de la force musculaire des ischio-jambiers et du quadriceps
évaluée en % par rapport au coté sain (de 0 à 100%).
Évaluation en statique du verrouillage du genou en décharge puis en charge
à différentes amplitudes puis évaluation en dynamiques verrouillage
déverrouillage et évaluation analytique des fléchisseurs rotateurs
internes, fléchisseurs rotateurs externes, extenseur rotateur interne et
extenseur rotateur externe.
Il faudra également veiller au ratio quadriceps IJ et ne pas oublier
d'évaluer les adducteurs, le triceps.
Évaluation des hypo extensibilité notamment des muscles polyarticulaires :
Droit Fémoral, IJ, triceps, Sartorius, TFL
Évaluation de la vigilance musculaire


Bilan fonctionnel
Évaluation de la marche
Avec et sans orthèse si autorisée
Avec et sans cannes si autorisée
Évaluation des boiteries
Évaluation des sauts en bipodal ; en unipodal
Évaluation de la course




PHASE I - PHASE D'IMMOBILISATION PARTIELLE DE 3 À 6 SEMAINES


Objectifs :
Récupérer un genou fonctionnel c'est-à-dire : genou indolent, sec mobile et
stable

Principes :
Respect des consignes données par le chirurgien en ce qui concerne la
reprise d'appui, l'immobilisation et les amplitudes articulaires.
En général l'appui est différé si la pente tibiale est supérieure à 10° et
l'on ne recherche pas le recurvatum.

Dominante antalgique et anti-inflammatoire :
Massage et mobilisation rotulienne pour lever les contractures de défenses.
Ponçage des points douloureux.
Cryothérapie
Electrothérapie : courant antalgique

Dominante articulaire
Objectif : Rechercher le recentrage du genou par les techniques de
mobilisation spécifique, la mobilisation du genou en extension et en
flexion jusqu'à la position neutre.
Moyens :
Mise en place d'une orthèse articulée avec sangles anti-tiroir antérieur 45
jours pour éviter toute sollicitation en tiroir antérieur. Orthèse
conservée ensuite pendant la phase de réentraînement à l'effort.
Récupération progressive de toutes les amplitudes de flexion extension,
« on laisse venir » sans restriction de délai, en faisant appel le plus
possible à la balnéothérapie. On ne recherche pas l'hyper extension avant
45 jours.
Utilisation des techniques de rodage articulaire, sans oublier les
articulations sus et sous jacentes

Dominante musculaire
Lever la sidération. N B : En cas d'épanchement intra- articulaire il
existe une décharge anormalement élevée des récepteurs articulaires à
l'origine d'une perturbation du contrôle moteur : - spasme de défense
figeant le genou dans la position de capacité articulaire maximum de 20° de
flexion ; - ou inhibition musculaire (chute de 50 à 60% de la contraction
maximal volontaire). Utilisation de courant excitomoteurs
Le travail musculaire en cocontraction quadriceps ischiojambiers (IJ). Le
renforcement en excentrique des ischiojambiers est le plus adaptés avec
étirements musculaires préalables.

Dominante neuromusculaire
Travail proprioceptif sur plan stable si appui autorisé.

Dominante fonctionnelle
Au début apprentissage de la marche sous couvert de 2 cannes. Puis on
travaille le schéma de marche, en insistant sur l'attaque du pas, le
déroulement et le pas postérieur. Correction systématique des boiteries en
privilégiant le contrôle du déroulement du genou au cours des différents
cycles de la marche. Le sevrage des cannes se fera lorsque la qualité de la
marche sera satisfaisante, le genou sec et indolore. Suppression
progressive d'une canne, en intérieur puis en extérieur
.

Phase II - phase de relance musculaire entre J21 et J45


Principes :
Le genou doit être sec indolore et avoir récupéré des amplitudes
fonctionnelles
Moyens :
Les moyens intègrent les techniques de la phase précédente auxquelles
s'ajoutent les techniques de remise en charge et les exercices
proprioceptifs sur plan instable.

Dominante musculaire :
Musculation des 4 faces du genou en insistant particulièrement sur le
travail du quadriceps associé systématiquement à une contraction
protectrice des Ischio-jambiers qui limitent le tiroir antérieur. Travail
en chaîne cinétique fermée associant une triple extension du membre
inférieur (stepper, press-leg, machine à ramer, verrouillage en charge).
Travail musculaire des abducteurs, fessiers et mollets Renforcement
plurimo