etat de stress post traumatique - Traumapsy

ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE François DUCROCQ, Guillaume VAIVA
CUMP SAMU 59 - Clinique Universitaire de Psychiatrie
CHRU de LILLE
59037 LILLE Cedex
Correspondance : f-ducrocq@chru-lille.fr
A - L'ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE COMME SEQUELLE D'UN EVENEMENT
TRAUMATOGENE I - INTRODUCTION, PERSPECTIVES HISTORIQUES ET PLACE NOSOGRAPHIQUE Parmi l'ensemble des troubles psychiatriques classés dans les nosographies
actuelles, l'état de stress post traumatique est une entité morbide
appartenant aux troubles anxieux qui présente la particularité d'être
consécutif à un événement extérieur au sujet, événement défini comme
traumatique. Ce trouble psychique a maintenant sa place dans le champ de la
médecine de catastrophe car ces dernières années un accent particulier a
été mis sur les conséquences psychiques d'événements dont l'ampleur dépasse
la capacité habituelle des secours. Les désordres psychiques présentés par des sujets parfois indemnes
physiquement mais impliqués ou blessés dans un événement « violent, soudain
et destructeur » selon des critères plus actuels sont décrits depuis les
temps les plus anciens, que ce soit dans des situations de conflit armé ou
lors d'événements de la vie civile [1, 53]. Leur étude systématique est
beaucoup plus récente et c'est la fin du XIXème siècle qui vit une
évolution importante des idées dans ce domaine. Les premiers travaux
d'Oppenheim, de Kraepelin et de Charcot se sont essentiellement penchés sur
l'impact de ce qui fut appelé « névroses de guerre » pour que le concept
sommeille jusque dans les années 80 avec l'introduction dans le DSM-III,
outil de classification des troubles psychiques, de l'état de stress post
traumatique [3, 13]. Les travaux se multiplient alors outre Atlantique face
notamment à l'ampleur des problèmes posés par la fréquence des troubles
psychiques chez des vétérans du Vietnam qui mobilisèrent l'opinion
publique. L'intérêt se porte alors progressivement sur d'autres types
d'événements traumatiques : attentats, catastrophes naturelles ou
accidentelles, situation de torture ou de déportation, etc.
Progressivement, la notion de traumatisme psychique va faire son entrée
dans différentes familles de pensée de la psychiatrie. C'est ainsi que
seront publiées quelques grandes études princeps, notamment prospectives,
qui permettront de définir la place de ce trouble en terme épidémiologique
tant en population générale qu'en population dite exposée. Son
étiopathogénie et sa diversité clinique feront ensuite l'objet d'un intérêt
grandissant et la fin de ce siècle verra le développement de différentes
stratégies de prise en charge psychothérapeutiques mais également
pharmacologiques, et ce tant à moyen et long terme qu'en immédiat [15]. Un consensus se dégage maintenant sur les manifestations cliniques
cardinales de l'état de stress post traumatique, sa fréquence, sa sous
reconnaissance et sa gravité. Cette catégorie diagnostique, dont la
critériologie est validée dans divers outils de classification, vient
fortement faire référence à la névrose traumatique décrite depuis plus d'un
siècle par des auteurs européens, reprise dans la classification française
de l'Association de Langue Française pour l'Etude du Stress Traumatique
(ALFEST). Or, ce concept anglo-saxon ne recouvre pas tout l'éventail des
troubles pouvant apparaître, de manière immédiate ou différée, chez un
sujet soumis à un « événement stressant exceptionnellement menaçant ou
catastrophique qui provoquerait une détresse pour quiconque » selon la CIM-
10 ou à « l'exposition à un événement traumatique assorti d'une menace de
mort ou de blessure et d'un sentiment de peur intense, d'impuissance ou
d'horreur » selon le DSM-IV. En effet, aux cotés d'autres catégories
diagnostiques - associées, comorbides ou réactionnelles - telles que état
de stress aigu, trouble de l'adaptation, trouble psychotique bref avec
facteur de stress marqué ou modification de personnalité après une
expérience de catastrophe, de nombreux auteurs soulignent majoritairement
l'importance de l'apparition de troubles anxieux, de troubles dépressifs ou
d'abus de substances psychoactives [20]. II - EVENEMENT TRAUMATIQUE, STRESS ET TRAUMATISME Nécessaire, mais non suffisant, dans sa capacité à générer chez le sujet
des symptômes psychiques, la notion même d'événement traumatique appelle
quelques précisions dans sa définition même. Les théories psychanalytiques
nous a apporté des contributions déterminantes dans la définition du
traumatisme psychique, tout en alimentant une réflexion visant à séparer
les éléments liés au stress de ceux relatifs au traumatisme psychique.
Ainsi, au cours de cet événement généralement bref et repéré par le sujet,
la notion freudienne d'effroi semble primordiale en tant qu'expérience
vécue par le sujet comme le signe indubitable d'une effraction ou d'une
blessure psychique [8, 36, 51]. Cette expérience d'effroi semble corrélée,
et sera par ailleurs spontanément rapportée par le sujet, à deux types
d'éléments. En premier lieu, il s'agira pour le sujet d'avoir été confronté
de manière brutale, inattendue et sur un terrain d'impréparation, à la
perspective de sa propre mort ; confrontation avec un réel classiquement
considéré comme non représenté dans son inconscient. En second lieu, il
semble que de cette absence de représentation naîtront de manière
transitoire une absence complète d'affect et un vide de la pensée
représentant une véritable désertion des mots face à un réel dont il ne
devient plus possible de rendre compte [39]. Deux mécanismes se feront
ainsi jour et représenteront des pistes étiopathogéniques intéressantes :
une vaine tentative de déni ou de refoulement qui conduira aux symptômes
tels que conduites d'évitement ou dissociation, mais également une
tentative d'inscription dans le psychisme dont l'échec sera à l'origine des
symptômes de répétition traumatique. Signalons également le caractère subjectif, et individuel, du vécu de mort
qui rendra cet événement bien davantage traumatogène que traumatique en
soi. Cet argument prendra tout son sens en pratique clinique dès les
premiers temps après la survenue de l'événement, y compris dans une logique
interventionnelle de médecine de catastrophe. C'est ainsi que, bien que
confrontés au même événement dans un contexte identique en terme de
distance par rapport à l'épicentre ou d'implication « affective » par
rapport à des conséquences (blessures de proches par exemple), tous les
sujets ne présenteront pas le même impact traumatique et par voie de
conséquence pas le même risque de développer des symptômes séquellaires à
moyen ou long terme. Ceux pour qui la menace vitale aura été déterminante
représenteront une population à fort risque de développement d'un trouble
psychotraumatique quand ce risque sera beaucoup plus modéré chez les
autres. Les premiers, et si tant est que cette « rencontre avec la mort »
puisse être évaluée par des intervenants de première ligne, devront
bénéficier d'un intérêt clinique et thérapeutique particulier et seront
systématiquement adressé à une compétence psychiatrique sur le terrain.
Au travers de la distinction du critère A en A1 et A2, le DSM a d'ailleurs
évolué dans ce sens puisqu'il prend maintenant en considération non
seulement l'événement mais également son vécu par le sujet [7]. Enfin, et malgré toutes les réserves à émettre sur la notion même de
prédisposition individuelle, il est maintenant reconnu que certains
facteurs, individuels ou contextuels, préalables à l'événement ou péri
traumatiques puissent rendre le sujet plus vulnérable au risque de
développer des séquelles psychotraumatiques dans les suites d'un événement
traumatique ou bien encore d'en récupérer plus difficilement. Il s'agira
d'une rencontre antérieure avec un événement traumatique, notamment dans
l'enfance, de la présence de troubles psychiques chez le sujet lui-même ou
dans son histoire familiale, de l'absence d'un support social adéquat ou de
conditions de vie difficiles. Certains auteurs insisteront également sur la
présence d'une dissociation péritraumatique ou de réactions de panique au
moment de l'événement, réactions considérées comme marqueurs de mauvais
pronostic pour Galea lors de l'attentat terroriste du 11 septembre à New
York [28]. D'autres dénonceront la présence d'un état de stress aigu au
décours de l'événement comme corrélé à un risque important de développement
d'un trouble séquellaire [9, 10]. III - LES MANIFESTATIONS IMMEDIATES : DU STRESS NORMAL ET ADAPTATIF AU
STRESS DEPASSE Dans tous les cas, le type de manifestation immédiate fera l'objet d'une
identification précise. Ces manifestations sont maintenant assez clairement
identifiées et sont pour certains représentées par les manifestations de
stress dépassé qui peuvent succéder aux manifestations de stress dites
adaptatives [45]. Ainsi, confronté à un événement soudain et menaçant, le
sujet va spontanément développer un ensemble de manifestations bio-psycho-
physiologique appelées réaction de stress. Considéré à juste titre comme un
moyen de défense, cette réaction va engendrer des phénomènes d'urgence
normaux qui viseront à une adaptation du sujet à la situation afin qu'il
s'y soustraie (flight) ou s'en défende (fight). A coté du processus
biophysiologique (libération d'endorphine, excitati