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Cours n°10 : endocrinologie
3/05/2011 EDUCATION ET PRISE EN CHARGE DU PATIENT DIABETIQUE INTRODUCTION
Le diabète est une maladie de plus en plus fréquente. Dans chaque
spécialité des patients diabétiques sont hospitalisés.
Beaucoup d'épidémiologistes parlent même d'épidémie mondiale de cette
maladie.
Actuellement en France, 5 à 6 % de la population est diabétique, cependant
à l'heure actuelle beaucoup de personnes ignorent leur maladie.
Le diabète est un vrai problème de santé publique. Dans la plupart de pays
européens, il fait partie des principales causes de décès. Sa survenue est
insidieuse et ses complications nombreuses et pour certaines irréversibles. Définition :
Selon l'OMS, il est défini par :
Une glycémie à jeun supérieure à 1.20 g/l ou 7 mmol/l et /ouUne glycémie PP
ou au hasard supérieure à 2 g/l ou 11 mmol/l à 2 reprises.
Il existe au moins 10 sortes de diabètes différents. Nous ne parlons plus
de diabète : DNI (diabète non insulinique) ou DNID (diabète non
insulinodépendant). Les différents types de diabète :
1) Le diabète de type 1
5 à 10 % des cas.
Survient classiquement chez un sujet jeune et mince entre 15-35 ans.
Cependant il peut survenir chez un nouveau-né ou un sujet âgé.
Il est d'origine auto-immune.
Ce sont les antis corps anti-îlots et anti-insuline se fixant sur le
pancréas, qui détruisent les cellules des îlots de Langhérans et inhibe
ainsi la sécrétion d'insuline endogène.
Le début est plus brutal que le diabète de type 2, syndrome polyuro-
polydipsique, un amaigrissement rapide et involontaire, une asthénie
intense.
2) Le diabète de type 2
La forme la plus fréquente : 90 % des cas
Survient normalement chez un sujet de plus de 50 ans en surpoids.
Cependant, il survient de plus en plus chez les ado ou jeunes adultes chez
qui la prévalence de surpoids augmente.
Sa survenue est plus insidieuse. Asymptomatique au début de la maladie, il
est découvert parfois tardivement lors d'une prise de soin systématique ou
d'une complication due au diabète.
3) Le diabète secondaire
Conséquence d'une anomalie de sécrétion d'insuline, secondaire à une
pathologie pancréatique aiguë ou chronique, un cancer du pancréas ou une
chirurgie élargie du pancréas. Le diabète survient lorsque 80 % du pancréas
est détruit.
D'un diabète induit par une corticothérapie ou thérapie anti-rétro virale.
Certaines pathologies secrétant des hormones hypoglycémiantes : syndrome de
Cushing, acromégalie, phéochromocytome, hémochromatose.
4) Le diabète gestationnel
Diabète qui se révèle pendant la grossesse le plus souvent au 2ème
trimestre. Dans 50% des cas il disparaît après l'accouchement. Dépistage O'
Sullivan systématique au 2ème trimestre. EDUCATION
L'éducation est faite par une équipe pluridisciplinaire.
Il est important de bien éduquer le patient afin qu'il soit autonome.
Cet enseignement sera adapté selon le patient et prendra en compte ses
problèmes qui peuvent être :
V La brutalité du diagnostique et ses conséquences (régime,
surveillance, traitement)
V Les problèmes liés à la culture
V Les patients analphabètes ou maîtrisant peu ou mal la langue
française
V La précarité
V L'âge
V Le handicap
1. Le déroulement d'une éducation
Les différentes étapes :
V Le vocabulaire du diabétique
V Les hypoglycémies et les hyperglycémies ; les signes ; la
conduite à tenir
V Les glycémies capillaires
V Le carnet de surveillance
V Les objectifs glycémiques
V Le traitement per os et l'insulinothérapie
V L'équilibre alimentaire 2. Les moyens :
V L'infirmière éduque le patient au quotidien au fur et à mesure
des soins.
V Les cours d'explication et des complications du diabète faite
par un médecin
V Les cours de diététique faite par la diététicienne 3. L'évaluation :
L'évaluation des connaissances est faite à l'aide d'une feuille de suivi
d'éducation. LA PRISE EN CHARGE
1. La surveillance :
a. La glycémie capillaire :
Acte infirmier sur prescription médicale.
Un cycle de 8 glycémies capillaires par jour, permet d'adapter les doses
d'insuline en fonction des besoins métaboliques du patient.
Une surveillance glycémique à 0h et 4h, permet de corriger les
hypoglycémies ou les hyperglycémies en sachant que les hypoglycémies
nocturnes ne sont pas toujours ressenties.
Conduite à tenir lors de la glycémie :
V Lavage des mains au savon doux. Ne pas utiliser d'alcool. Enlever la
crème hydratante.
V Vérifier la date de péremption des bandelettes
V Utiliser des lancettes à usage unique, un auto piqueur personnel
V Préserver l'index et le pouce
V Piquer les faces latérales des doigts, ne pas piquer les empreintes,
la pulpe (pour préserver les fibres nerveuses)
V Eliminer les objets souillés dans un container à aiguille
b. L'acétonémie :
Se pratique en diabétologie à l'aide de bandelettes spéciales réservées à
ce test.
Elles donnent un résultat instantané de la présence de cétones dans le
sang.
c. Les prélèvements veineux :
L'HBA1C : reflète la glycémie des 3 mois précédents.
La fructosamine : reflète la glycémie des 3 semaines précédentes.
d. Les analyses d'urine :
Réalisées à l'aide de bandelettes à lecture visuelle.
Reflète d'une présence de glucose et d'acétone urinaire pendant une période
de 2 à 4 h précédent un contrôle glycémique supérieur à 2.5 g/l. 2. Les complications du diabète :
a. L'hypoglycémie :
Complication fréquente chez le diabétique traité par insuline ou sulfamides
hypoglycémiants.
Baisse rapide inférieure ou égale à 0.60 g/l.
Les signes :
V Sueurs
V Tremblements
V Tachycardie
V Troubles de la vue
V Céphalées
V Sensation de faim impérieuse
V Comportement inhabituel
V Trouble de la conscience, coma
Toute anomalie brutale de comportement peut signifier une hypoglycémie.
Les causes :
V Doses trop importantes d'insuline ou de sulfamides
hypoglycémiants
V Insuffisance de la prise alimentaire
V Prise d'autres substances favorisant l'hypoglycémie : alcool,
médicaments...
V L'exercice physique
La conduite à tenir :
V Hypoglycémie sans troubles de conscience : resucrage par voie
orale 10 à 15 gr d'hydrates de carbone avec pain ou biscottes
V Hypoglycémie avec troubles de conscience : injection
intramusculaire de glucagon sur prescription médicale chez le
diabétique insulinodépendant uniquement. Renouvelable 10 mn
plus tard si besoin.
V Hypoglycémie avec coma : injection intraveineuse de G30% puis
perfusion de G10% dès la reprise de conscience et jusqu'à
obtention d'une glycémie stable.
b. L'hyperglycémie :
Dépend des objectifs personnalisés selon chaque patient.
Les signes :
V Syndrome polyuro-polydpsique
V Amaigrissement quand l'hyperglycémie est constante depuis
longtemps
V Nausées, vomissements
V Douleurs abdominales lors d'acido-cétose.
La conduite à tenir :
V Hydratation
V Injection d'insuline à action rapide sur prescription médicale
selon le protocole
V Surveillance de la glycémie capillaire et de l'acétonémie toutes
les heures jusqu'à retour d'une glycémie correcte et de la
disparition totale de l'acétonémie.
3. Le coma acido-cétosique :
Apparaît en cas de déficit sévère en insuline. L'acidocétose peut révéler
le diabète ou survenir à l'occasion d'une erreur thérapeutique (arrêt de
l'insuline) ou d'une complication intercurrente (infection).
En l'absence de traitement, l'évolution se fait vers des troubles de la
conscience et un coma.
Le traitement se fait par hydratation, alcalinisation et insulinothérapie
intraveineuse continue.
La prévention repose sur :
V Un non arrêt de l'insuline chez un patient diabétique
insulinodépendant
V La recherche de l'acétone par la bandelette urinaire quand la glycémie
est supérieure à 2.50 g/l. 4. Les complications à long terme :
V Rétinopathie : plusieurs stades de gravité qui peuvent aller jusqu'à
la cécité
V Néphropathie : qui peut aller jusqu'à l'insuffisance rénale
V Neuropathie périphérique : touche les membres inférieures à
prédominance sensitives et prédispose au mal perforant plantaire.
V Atteinte du système nerveux végétatif : gastroparésie, diarrhées
V Les infections
V Le pied diabétique :
. Mal perforant plantaire causés par la neuropathie
périphérique et les troubles circulatoires pouvant
entraîner une ostéïte
. Les ulcères
. La gangrène
V Coronaropathie : souvent asymptomatique
V L'atteinte vasculaire périphérique
V L'accident vasculaire cérébral 5. Les préventions :
V HBA1C inférieur à 7%
V Equilibre tensionnel
V Traitement benzodiazépine, anti diarrhéique
V Bon état cutané, surveillance des infections cutanées ou mycoses
V Surveillance des infections urinaires
V Hygiène des pieds, chaussures non traumatisantes L'INSULINOTHERAPIE
1. Les objectifs glycémiques :
Sont variables selon le patient, le type de diabète, les complications et
l'âge. 2. Les insulines :
V Les différentes insulines
V Les schémas thérapeutiques
V L'adaptation des doses
3. L'injection d'insuline :
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|Un patient = un stylo |
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|Une aiguille = une injection | V Ne pas recapuchonner l'aiguille souill