exercice medical a l'hopital - APM International

EXERCICE MEDICAL A L'HOPITAL Un système de santé recomposé, Un hôpital public en mouvement, Des citoyens mieux soignés, Des praticiens plus reconnus. Docteur François AUBART
Didier DELMOTTE
Docteur Alain JACOB
Professeur Jean-Pierre PRUVO
Docteur Olivier VERAN
Mission nationale coordonnée par Danielle TOUPILLIER, Avec la participation de la DGOS,
en particulier du docteur Marie-Ange DESAILLY-CHANSON
et de Martine LABORDE-CHIOCCHIA
et de l'équipe du CNG,
en particulier le Professeur Dominique BERTRAND,
Odile ROMAIN et Pierre LAURENT, statisticiens-démographes,
Richard CHEN, ingénieur informatique
Sylvie JOINTRE-ROUSSEL et Patricia BUCKENS, assistantes de direction
et Jean-François CABON, conseiller technique Dans une rédaction « médicale », la Mission a
souhaité poser un diagnostic, l'éclairer par des
examens complémentaires et proposer un chemin
thérapeutique capable de fonder un exercice médical
renouvelé à l'hôpital public.
Juillet 2011
SOMMAIRE 1 UN DIAGNOSTIC MEDICAL ECLAIRE 2 DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES INTERESSANTS
2.1 Un dossier médical initial bien documenté à prendre en compte
2.2 Trois examens complémentaires pour éclairer la décision
2.2.1 L'enquête d'opinion
2.2.2 Les auditions
2.2.3 Les débats interrégionaux 3 POUR UNE THERAPEUTIQUE URGENTE ET COORDONNEE
3.1 Identifier,organiser et valoriser des « équipes médicales ». 3.1.1 Identifier
3.1.2 Organiser
3.1.3 Valoriser
3.2 Choisir, construire et adapter sa carrière médicale à l'hôpital 3.2.1 Une carrière modulable pour les praticiens titulaires ou probatoires
gérée nationalement pour la sécuriser
3.2.2 Une unification des statuts de praticiens contractuels, gérés
localement
3.2.3 Une adaptation du temps de travail à organiser
3.2.4 Une contractualisation locale pour intégrer le projet individuel du
praticien dans le projet d'équipe
3.3 Repenser la valorisation financière de l'activité médicale
3.4 Améliorer les conditions de vie au travail, promouvoir la prévention
des risques médicaux et des conflits, améliorer le dialogue
social
3.5 Assurer une mise en ?uvre rapide des mesures proposées par un
protocole-cadre autour d'objectifs explicites 4 AVEC DES ETAPES THERAPEUTIQUES CONFIRMEES
4.1 Donner envie d'une carrière à l'hôpital
4.2 Assurer la cohérence entre le projet individuel et le projet
collectif àl'hôpital
4.3 Promouvoir les missions et les conditions d'exercice médical à
l'hôpital
4.4 S'inscrire dans une approche métiers, compétences et qualifications
4.5 Faciliter l'évolution des modes d'exercice, du temps de travail et
valoriser la carrière et la rémunération ANNEXES
Annexe I - Lettre de mission ministérielle du 2 novembre 2010
Annexe II - Composition de la Mission nationale
Annexe III - Protocole d'accord du 6 juillet 2010
Annexe IV - Enquête nationale sous la forme d'un sondage auprès de
praticiens exerçant à l'hôpital (02 à 06/2011) : formulaire
du sondage et résultats obtenus
Annexe V - Compte- rendus des débats inter-régionaux et des auditions
nationales
Annexe VI - Bibliographie
1. UN DIAGNOSTIC MEDICAL ECLAIRE Né il y a près de 70 ans, le système de santé français, appuyé sur
l'hôpital, reste l'un des meilleurs au monde. Héritier des hospices du XVIIème siècle, refondé par la Loi de 1958,
l'hôpital est et demeurera le socle de la médecine, de la distribution des
soins et donc de la santé. Il demeurera le lieu principal de formation des
médecins, le recours pour les problèmes de santé les plus graves, le
développement des techniques interventionnelles, de la recherche clinique,
parce qu'il est le lieu essentiel du compagnonnage, de la concentration des
expériences les plus pointues et du travail en équipe. Au c?ur du système de santé, l'hôpital en assure la continuité et la
permanence. Avec son fonctionnement 24 heures sur 24, 365 jours par an, il
constitue un enjeu majeur au plan national parce qu'il doit répondre aux
besoins d'une population de plus en plus consommatrice de soins et de plus
en plus exigeante. Fondé sur les principes de spécialité et d'adaptation
comme tout service public, il est toujours allé, comme quelques autres,
bien au-delà. Garant de l'accessibilité à tous et à toute heure, il a
toujours soutenu et accompagné l'évolution de l'offre de soins. Il doit
s'adapter en permanence et optimiser continuellement sa performance pour
garantir des soins de qualité et au meilleur coût. Fort de ses professionnels de santé, il doit répondre à des obligations
croissantes et parfois divergentes. Il demeurera donc, même avec le
développement des soins à domicile, des thérapies moins invasives, de la
télémédecine et de la dissémination libérale, la « racine » du système de
santé français. Ce système de santé a connu des infléchissements décisifs, les Lois
réformant l'hôpital (1970, 1991 et 2009) et la modification des
financements, avec le passage du « tout assurances sociales » à la prise de
contrôle par l'Etat, avec les ordonnances de 1996, la contribution sociale
généralisée (CSG), l'objectif national des dépenses d'Assurance maladie
(ONDAM). Désormais, les dépenses de santé passent par un vote a priori du
Parlement, avec une maîtrise qui encadre les ressources et principalement
celles des établissements de santé mais aussi celles de la médecine de
ville et de la pharmacie. Dans le même temps, la décentralisation du
pouvoir décisionnel s'est établie au niveau régional, renforcée par
l'instauration des conférences régionales de santé et la mise en place des
agences régionales de l'hospitalisation devenues agences régionales de
santé (ARS) depuis 2009. Alors que l'égalité demeure posée en grand principe constitutionnel, les
inégalités en matière de santé confirment une défaillance grave du
système :
- Inégalité entre hommes et femmes : l'espérance de vie qui s'est accrue
de plus de 10 ans en moins de 50 ans, n'est cependant que de 77 ans
pour les hommes et 84 pour les femmes.
- Inégalités géographiques et environnementales : le taux de mortalité
peut varier de 1 à 15 d'un canton à l'autre.
- Inégalité sociale : il y a un taux de surmortalité non négligeable
chez les ouvriers et dans les populations fragilisées ou exclues. Reste enfin, bien que moins quantifiée, l'inégalité en matière
d'information. Elle est probablement l'une des grandes explications de
toutes les autres, restreignant l'accès aux soins, l'accès à la prévention,
à la « connaissance » de la Santé.
Et puis disons-le, à l'hôpital, la qualité est parfois imprévisible, trop
souvent dépendante d'un étage à l'autre des « sherpas » qui évitent les
ruptures et les manques. Dire cela, c'est témoigner d'une situation qui ne marque ni déclin ni
retrait mais d'une « crisis » qui connaîtra une issue positive. Il faut
aujourd'hui recombiner , recomposer, comme on le ferait d'un système
complexe - dans lequel nous sommes bien - la nécessité d'un égal accès aux
soins et l'obligation de maîtrise de la dépense publique, dans un système
socialisé. Dans le même temps, comme le démontrent notamment les travaux de projection
jusqu'en 2050 de l'INSEE, les besoins de la population augmentent du fait
de son vieillissement. Nous serons dix millions d'habitants de plus d'ici
30 ans et nous enregistrerons une majoration des dépenses de 40% du seul
fait du vieillissement de nos concitoyens et de l'accélération connexe des
maladies chroniques. L'avenir des retraites (qui est une des composantes de
la solvabilité) reste pour cette même raison en question (deux cotisants
pour un retraité aujourd'hui, trois pour deux en 2050), alors même que la
France connaît le taux de natalité le plus fort d'Europe... Sans oublier
que la démographie des professionnels de santé est déclinante à court et
moyen terme. Cela induit une mutation profonde de la nature même de la médecine, de sa
dispensation et de son organisation. L'hôpital public doit faire face à
tous ces enjeux. Il doit s'inscrire dans une performance toujours plus
exigeante pour garantir des soins de qualité, en continu. Institution
autrefois centrée sur elle-même avec ses mandarins, l'hôpital est
aujourd'hui ouvert sur son territoire et centré sur le patient, et même le
patient citoyen. Ses professionnels de santé, et en particulier ses praticiens, formés et
qualifiés, doivent ainsi répondre positivement aux obligations de plus en
plus grandes et parfois contradictoires que les nombreuses réformes voulues
par nos concitoyens, ont accentué au fil du temps : gouvernance interne,
mode de financement avec les Ordonnances de 2005 et la Loi de 2009, système
d'assurance qualité avec l'accréditation, la certification et l'évaluation
de la qualité des soins (Ordonnances de 1996, Lois de 1984, 1991 et 2009)
et Droits des patients (Loi de 2002). Alors que la démographie médicale en France est inquiétante, et même si
certains établissements ou territoires de santé connaissent de réelles
difficultés de recrutement médical, l'hôpital, en général, a connu un
regain médical global. On observe une croissance des effectifs de
praticiens hospitaliers titulaires ou probatoires