Arbre des causes (ajouté par P. Pinel) - moodle@insa-toulouse.fr

Analyse d'un accident ou d'un incident [pic] Méthode d'analyse en profondeur
Objectif :
Mettre en ?uvre une méthode d'analyse à posteriori d'un accident ou d'un
incident pour identifier les causes et proposer des mesures de prévention
cohérentes avec le diagnostic réalisé. Quatre principe à retenir :
. L'analyse des accidents n'est pas une fin mais un moyen : la
connaissance des causes d'accidents n'a d'intérêts et n'est valable
que si elle débouche sur des actions de prévention . L'arbre des causes est une des techniques de prévention. Elle ne se
substitue pas aux autres techniques (analyse à priori : étude de
poste, inspection, grille « conditions de travail »,...). Elle les
complète notamment en les enrichissant de faits objectifs relevés lors
des analyses d'accidents. . L'arbre des causes n'est pas une théorie de l'accident : elle
n'aboutit pas nécessairement à une recherche exhaustive des facteurs
d'accidents, elle ne vise pas à une explication complète de l'accident
mais à la mise en évidence des facteurs sur lesquels il est possible
d'agir. . Cette méthode nécessite un travail collectif, car quelle que soit la
volonté d'objectivité de l'analyste, certaines informations peuvent
lui être inaccessibles ou lui échapper. Il n'est pas rare qu'un
accident donne lieu à la construction d'arbres différents d'où la
nécessité d'un travail de groupe mettant en évidence les convergences
et permettant de clarifier les divergences. La pratique de cette méthode permet d'aller au-delà de la recherche
de responsables [pic] Il ne s'agir pas d'ajouter la sécurité au travail, d'opposer la
sécurité à la production, mais d'intégrer la sécurité dans le
travail. On n'imagine pas une production sans qualité, on ne doit plus
imaginer une production sans sécurité. Recueil des informations
La qualité de l'analyse repose sur la qualité des données qu'elle examine.
C'est pourquoi le recueil des informations relatives à l'accident aura la
plus grande importance. Recueillir des faits concrets et objectifs et non pas des
interprétations et des jugements de valeurs
Un fait est une information : . Vérifiable . Non contestable . Concrète . Concise Pour éviter tout jugement et toute interprétation, il faut toujours
s'efforcer de s'en tenir à : . Qui à fait quoi ? . Comment ? . Avec qui ? . Où ? . Quand ? Les faits rassemblent, l'interprétation, le jugement divisent. Examiner l'ensemble des éléments de la situation de travail « I TA MA
MI »
[pic] La notion de système de situation de travail (I TA MA MI) permet de définir
le champ des investigations. . I : Individu (qui ?) . TA : Tâche (fait quoi ? comment ?) . MA : Matériel (avec quoi ? sur quelle machine ?) . MI : Milieu (où ? avec qui ?) Ainsi on s'efforcera lors des recueils des informations d'avoir des
faits dans les quatre domaines ci-dessus. Identifier les causes les plus profondes
On arrête souvent l'enquête trop rapidement en se limitant aux faits
évidents, proches de l'accident ou de l'incident. On a intérêt à rechercher les causes profondes de l'accident en remontant
le plus en amont possible [pic] On fera de la sécurité en agissant les causes immédiates. On fera de la Prévention en agissant sur les causes profondes. Pour que ces principes puissent être respectés, les préventeurs (INRS,
CRAM...) recommande que recueil des informations soit effectué : . Le plus tôt possible après l'accident On recueillera une image plus fidèle de ce qui c'est passé si le
recueil des données est effectué immédiatement après l'accident. Avec le temps, on oublie, on se représente les choses autrement. . Sur les lieux mêmes de l'accident Il est important de connaître la disposition des lieux et
l'organisation de l'espace de travail. Un bon croquis sera souvent plus parlant qu'une longue
verbalisation. . Par une équipe aux compétences diverses Chaque membres de l'équipe de par ses compétences détient les
moyens d'aller plus loin dans la compréhension de l'accident
(domaine technique, social, économique, organisationnel...). [pic] Le recueil des faits met en évidence la multicausalité de l'accident. La compréhension de l'accident implique des faits les uns par rapport aux
autres. D'où l'utilisation des quelques outils : . Diagramme en arrête de poisson . Grafcet . Arbre des causes L'arbre des causes est une représentation graphique de l'enchaînement
logique des faits qui ont provoqué l'accident. 1. Construction de « l'arbre des causes » Pour construire l'arbre des causes, on part du ou des faits ultimes (ou de
l'incident) que l'on veut analyser et l'on remonte systématiquement, pas à
pas, en se posant pour chaque fait que l'on connaît les questions
suivantes : 1. Qu'a-t-il fallu pour que cela arrive ? 2. Est-ce nécessaire ? 3. Est-ce suffisant ? On relie les faits entre eux à partir de ce questionnement. Il existe 3 types de liaisons possibles : . Chaîne = un fait - un antécédent (X) a été nécessaire suffisant pour que (Y) se produise. Conjonction : un fait - plusieurs antécédents
Chacun des faits (X1) et (X2) a été nécessaire pour que (Y) se produise ;
mais aucun des deux ne suffisait seul. Il a fallu l'action conjuguée des
deux. . Disjonction : plusieurs fait - un seul antécédent (X) a été nécessaire et suffisant pour que (Y1) et (Y2) se produisent
Lorsqu'il n'existe aucune liaison entre deux faits, ce sont des faits
indépendants.
Le code graphique utilisé est le suivant : . Fait inhabituel : . Fait permanent : 2. Exploitation des l'arbre des causes L'arbre des causes fait apparaître un enchaînement de faits nécessaires à
la survenue d'un accident. L'arbre des causes permet de proposer des mesures de prévention en
recherchant à tous les niveaux les possibilités d'action capables
d'empêcher la production de l'accident. Pour cela : . On examine systématiquement tous les faits de l'arbre . On recherche systématiquement pour chacun d'entre eux s'il existe un
ou plusieurs moyens de le supprimer, d'en empêcher l'apparition et
d'en éviter les conséquences néfastes. Deux possibilités d'actions peuvent tour à tour être envisagées : . Elimination directe du fait considéré (suppression de la bulle) [pic] . Introduire un élément qui empêche sa production (intervenir sur la
liaison entre deux faits) [pic] Cette recherche nécessite de donner libre cours à son imagination. Les
idées les plus farfelues aux premiers abords, peuvent s'avérer des plus
intéressantes. Dans un premier temps, on ne se fixe aucune limite. Les choix viendront
dans un second temps. Ce remue-méninges donne d'autant plus de résultats qu'il est effectué de
façon collective. On cumule alors les connaissances et les expériences de chacun ainsi les
propositions de mesures sont plus nombreuses et variées. Les mesures envisagées peuvent se situer dans tous les domaines :
technique, informationnel, pédagogique, organisationnel... Plus les mesures de prévention portent sur des faits éloignés de la
blessure, plus ces mesures empêchent un nombre important de facteurs
d'accidents de se reproduire. Plus le facteur sur lequel porte la mesure de prévention est éloigné de la
blessure (dans l'arbre des causes de l'accident), plus le nombre des
facteurs dont l'apparition est susceptible d'être évitée par la mise en
place de cette mesure sera importante. [pic] 3. Choix des mesures de prévention Généralement, pour faire les choix entres diverses propositions d'actions
de prévention, on prend en compte certains critères essentiels : . Conformité à la réglementation . Coût pour l'entreprise . Stabilité de la mesure . Portée de la mesure La mesure envisagée a-t-elle uniquement une application locale ou
est-elle susceptible de résoudre un problème de sécurité ailleurs ? . Non-déplacement du risque La mesure de prévention envisagée - localement bénéfique - ne
risque-t-elle pas d'entraîner des répercutions néfastes ailleurs ? . Coût pour l'opérateur La mesure envisagée entraînera-t-elle une modification dans le
travail susceptible d'augmenter la charge de travail des opérateurs
concernés ? . Délai d'application . ... On doit aussi hiérarchiser les mesures de prévention : . Suppression du risque . Protection collective intégrée . Protection collective rapportée . Protection individuelle . On doit proscrire les consignes qui ne sont pas des mesures de
prévention. Décider et mettre en place des mesures de prévention ne suffit pas.
Il faut encore contrôler qu'elles sont réellement applicables et
qu'elles atteignent bien le but souhaité. Fait Divers
Voici un article extrait de la presse locale Une jeune cyclomotoriste a, en assénant des coups avec son casque,
mis en fuite l'agresseur de la gérante du bar de la Grâce-de-Dieu