Histologie ? Cours n°1

MARTIN Thomas
Endocrinologie
Cours n°10 du 08/02/08, 13h30 à 15h30
Professeur : ?
Sémiologie des complications aiguës
du diabète
I. Rappels sur les différents diabètes
1. Diabète de Type 1
2. Diabète de Type 2
3. Diabètes monogéniques
4. Diabètes secondaires
4.1. Insuffisance pancréatique endocrine
4.2. Iatrogènes
4.3. Endocrinopathies
4.3.1. Syndrome de Cushing
4.3.2. Phéochromocytome II. Coma acido-cétosique
1. Physiopathologie
2. Epidémiologie
3. Sémiologie
III. Coma hyperosmolaire
1. Physiopathologie
2. Epidémiologie
3. Sémiologie
IV. Coma hypoglycémique
1. Physiopathologie
2. Sémiologie
2.1. Signes adrénergiques
2.2. Signes de neuroglucopénie
V. Acidose lactique
1. Physiopathologie
2. Sémiologie « Je voudrais vous mettre en garde car c'est parfois moi qui pose les
questions aux examens : en endocrinologie il n'y a pas beaucoup de choses à
savoir mais il faut bien réfléchir. Quand une question est posée il ne faut
pas s'amuser à en gratter cinq pages, il faut d'abord lire la question.
Face à la question « Un homme jeune de 30 ans a maigri et a une glycémie à
3g/L, quels sont les éléments cliniques et paracliniques en faveur d'un
diabète de type 1 insulinodépendant », il ne faut pas sortir la possibilité
des anticorps anti-insuline ou anti-îlot de Langerhans car ce ne sont pas
des examens que l'on aura dans le cadre de notre pratique quotidienne (on
prendra notre décision sur l'examen clinique, l'interrogatoire et sur la
recherche de sucre et d'acétone dans les urines). »
I. Rappels sur les différents diabètes Le diabète est du à l'insuffisance de sécrétion de l'insuline, totale
ou partielle, et/ou à une résistance à l'action de l'insuline. Il existe
différentes catégories de diabètes. 1. Diabète de Type 1 (DT1) - Insulinodépendant
C'est le symbole même du diabète. Il est du à la destruction absolue,
complète, des cellules qui sécrètent l'insuline. Il portait comme nom
traditionnel il y a 30 ans : « diabète juvénile » (car il survient pour
l'essentiel chez les enfants ou les adolescents, 90% des cas de diabète
insulinodépendant survenants avant l'âge de 20 ans) et « diabète maigre ». Il représente 10% de tous les diabètes (150 000 personnes en France).
C'est une maladie auto-immune peu héréditaire : un enfant issu d'un père ou
d'une mère diabétique insulinodépendant n'a qu'environ 5% de risque de
devenir diabétique insulinodépendant au cours de son existence. Ceci
signifie que la part environnementale est plus importante que la part
génétique dans l'apparition de la maladie. La manifestation initiale de ce diabète est le coma acido-cétosique
(étudié dans ce cours), c'est-à-dire que c'est fréquemment l'acido-cétose
qui révèle le diabète insulinodépendant.
2. Diabète de Type 2 (DT2)
C'est une catégorie « fourre-tout » où on y range tous les diabètes
dont on n'a pu identifier une cause précise. Classiquement, c'est un
diabète asymptomatique : la glycémie n'est que modérément élevée et ne va
donc pas donner les symptômes du coma acido-cétosique. Il représente 85 à 90% de cas de diabète (environ 1 500 000 personnes
en France). Il est décrit comme « diabète de la maturité » ou « diabète
gras ». Il est associé à tous les facteurs de risques cardiovasculaires
(hypertension, modifications des lipides, etc...). Il est favorisé par
l'obésité et l'absence d'activité physique : la meilleure façon de le
prévenir est de pratiquer une activité physique et de ne pas grossir. Il
possède un caractère héréditaire fort (souvent plusieurs cas dans une même
famille).
3. Diabètes monogéniques MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
Ces diabètes ont comme caractéristiques une élévation modérée de la
glycémie, asymptomatique, avec un caractère familial extrêmement fort
(comme dans le diabète de type 2) et dont on a trouvé des causes
particulières : il y a différents MODY (MODY 1, MODY 2, etc...) où à chaque
fois on a trouvé l'explication biochimique. Ces catégories de diabètes
représentent peu de cas. On prendra l'exemple de MODY 2, correspondant à une altération
génétique de l'enzyme glucokinase. Cette enzyme permet la transformation du
glucose en glucose-6-phosphate. Elle a un rôle fondamental dans le foie et
la cellule ( qui sécrète l'insuline. Les mutations entraînent soit une
élévation de la glycémie (si les mutations sont inactivatrices ou
réductrices de l'activité kinase) soit une diminution (en cas de mutation
activatrice de la glucokinase) 4. Diabètes secondaires
Ces diabètes sont secondaires à une cause créant une augmentation de
la glycémie : 4.1. Insuffisance pancréatique endocrine
Il est évident que si l'on enlève le pancréas (pancréatectomie
totale), il n'y aura plus d'insuline et donc un diabète. Dans le cas d'une
pancréatite chronique qui détruit le pancréas, on aura à la fois une
insuffisance pancréatique exocrine (diarrhée...) et une insuffisance
pancréatique endocrine (donc un diabète...).
4.2. Iatrogènes
Si l'on prend des médicaments qui perturbent le métabolisme du
glucose, il y a un risque de développer un diabète. L'exemple le plus
commun est celui des corticoïdes (utilisés en général dans un but anti-
inflammatoire dont l'excès crée les mêmes effet qu'un excès de cortisol :
le cortisol agit sur le métabolisme du glucose en favorisant la
néoglucogenèse à partir d'acides aminés provenant des muscles. D'autres médicaments comme les diurétiques, les anti-rétroviraux
peuvent également être en cause.
4.3. Endocrinopathies
C'est extrêmement rare, la maladie est causée par une tumeur qui
sécrète une hormone. 4.3.1. Syndrome de Cushing
Par exemple dans le syndrome de Cushing, il y a soit une tumeur de la
surrénale, soit une tumeur de l'hypophyse (qui sécrète l'ACTH qui va
stimuler la surrénale), ce qui créer un excès de cortisol circulant causant
un diabète dans 1 cas sur 3. 4.3.2. Phéochromocytome
Dans le phéochromocytome c'est une tumeur de la médullosurrénale
sécrétant des catécholamines de manière tumorale. Ces catécholamines ont
des effets ( et (-adrénergiques pouvant entraîner un blocage de la
sécrétion d'insuline. 90% des cas de phéochromocytome entraînent un
diabète. L'ablation du phéochromocytome entraîne la disparition du diabète.
II. Coma acido-cétosique 1. Physiopathologie
Le coma acido-cétosique est la manifestation initiale du diabète de
type 1. Lorsqu'on n'a plus d'insuline, l'issue est fatale car c'est une
hormone indispensable à la vie : la glycémie monte de façon extrêmement
forte, elle dépasse les capacités de réabsorption tubulaire du glucose au
niveau du rein. Le glucose passe dans les urines, entraînant avec lui de
l'eau (polyurie osmotique) causant une soif. Comme le glucose n'est plus
assimilé, les malades vivent sur leurs réserves et maigrissent : la graisse
fond (l'effet anti-lipolytique de l'insuline a disparu) et il y a
cétogenèse, c'est-à-dire la production massive de corps cétoniques. Les corps cétoniques sont au nombre de 3 : le (-hydroxy-butyrate
(environ 60% des corps cétoniques circulants), l'acétoacétate (environ 30%)
et l'acétone (environ 10%).
Comme les corps cétoniques sont des produits acides, l'équilibre
acide-base va être perturbé. Le pH (autour de 7,40) est donné par
l'équation d'Henderson-Hasselbach : [pic]
De là découlent 4 situations :
|Alcalose |Métabolique|
| |Respiratoir|
| |e |
|Acidose |Métabolique|
| |Respiratoir|
| |e |
Dans le cas du coma acido-cétosique on est bien évidemment dans le
cas d'une acidose métabolique. Le phénomène primaire est un excès de
consommation des bicarbonates pour tamponner la production excessive
d'acide (c'est-à-dire les corps cétoniques). Secondairement, l'organisme va
tenter de compenser en diminuant la PCO2 en hyperventilant. Cela va se
retrouver dans les signes sémiologiques (polyurie, polydipsie,
amaigrissement, polyphagie et hyperventilation). La fréquence respiratoire
est inversement proportionnelle au pH. Quand l'évacuation du CO2 est débordée par la consommation de
bicarbonates due à la production de corps cétoniques secondaire à l'absence
d'insuline, on passe au stade d'acidose métabolique décompensée avec un pH
pouvant descendre à 6,95-6,99. Ensuite, l'acidose entraîne des troubles de
la conduction ventriculaire et les gens décèdent. Remarque : la production des corps cétoniques ne se déclenche que
lorsque le niveau d'insuline circulant est absolument nul. Lorsque les gens
ont encore un peu d'insuline, ils ne se mettent pas en acido-cétose : les
quantités d'insuline nécessaires pour assimiler le glucose sont largement
supérieures au quantités d'insuline suffisantes pour bloquer la lipolyse et
la cétogenèse.
On est très souvent face à la question « S'agit-il d'un diabète
insulinodépendant ou non ? ». Le patient a la glycémie à 4 g/L, il a soif,
urine beaucoup et a maigri. Dans un premier temps on va le mettre sous
insuline car c'est le moyen le plus efficace pour faire baisser la
glycémie. Cependant, afin d'affirmer ou non le caractère insulinodépendant,
on regardera si oui ou non il y a eu baisse des bicarbonates traduisant une
production de corps cé