(SMS) de l'OACI - ICAO

Cours de l'OACI sur les Systèmes de gestion de la sécurité (SMS)
Document N° 6 - Collision entre deux avions à l'Aéroport International de
Milan-Linate























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COURS DE L'OACI SUR LES SYSTEMES DE GESTION DE LA SECURITE (SMS)


Exercice nº 10/02 - Collision entre deux avions à l'aéroport
international de Milan-Linate


1. Scénario


Un Cessna Citation tout neuf, D-IEVX, était arrivé à l'aéroport
international de Milan-Linate en provenance de Cologne, en Allemagne. Le
Cessna Citation devait faire un vol de retour vers Paris-Le Bourget,
transportant deux pilotes, un responsable des ventes de Cessna et un client
potentiel. L'avion était arrivé à 06:59 et s'était rendu à l'aire de trafic
pour l'aviation générale, aussi appelée « aire ouest » (Voir le diagramme
ci-dessous). C'était un matin brumeux à l'aéroport international de Milan-
Linate et un des vols commerciaux de passagers stationné sur « l'aire
nord » était le vol de la SAS SK686, qui se préparait pour un vol vers
Copenhague, avec un départ prévu pour 07:35. À 07:41, le pilote du MD-87
effectuant le vol SK686 contacta le contrôle au sol de Linate pour demander
l'autorisation de démarrer les moteurs, pendant qu'on terminait
l'embarquement des 104 passagers. Le contrôleur au sol autorisa le pilote à
démarrer ses moteurs et l'avisa du créneau de décollage du vol, fixé à
08:16. Treize minutes plus tard, le vol SK686 fut autorisé à circuler au
sol jusqu'à la piste 36R: « Scandinavian 686, roulez jusqu'au point
d'attente Cat III, QNH 1013 et rappelez-moi en arrivant sur la voie de
circulation principale».


Quelques minutes plus tard, le pilote du Cessna Citation demanda la
permission de démarrer ses moteurs. Le contrôleur au sol lui donna
l'autorisation de démarrage. Le contrôleur au sol demanda alors au vol
SK686 de contacter le contrôleur de la tour de contrôle. Dès ce moment,
l'équipage du MD-87 et l'équipage du Cessna Citation se trouvèrent sur deux
fréquences radio différentes. À 08:05 les pilotes du Cessna Citation
reçurent l'autorisation de circuler au sol : « Delta Victor Xray, roulez
vers le Nord via Romeo 5, QNH 1013, rappelez-moi à la barre d'arrêt du ...
prolongement de la piste principale. »


Le pilote a accusé réception en disant: « Roger, via Romeo 5 et ...
1013, et on vous rappelle avant d'arriver à la piste principale. »


Le Cessna Citation commença à circuler de son poste de stationnement
de l'aire de l'aviation générale en suivant la ligne jaune de circulation.
Une fois arrivé à la position où la ligne de circulation jaune se divise
pour partir en deux directions opposées, le pilote prit la ligne de droite
par erreur et entra sur la voie de circulation Romeo 6. À 08:09 le
contrôleur au sol autorisa le Cessna Citation à continuer de circuler sur
« l'aire nord ». Au même moment le contrôleur de la tour autorisa le MD-87
à décoller: « ...Scandinavian 686 Linate, autorisation de décoller piste
36, le vent est calme, confirmez le roulage; après le décollage,
transpondeur sur Ident. » Le pilote avança les manettes des gaz et accusa
réception de l'autorisation: « Autorisé à décoller piste 36 et quand ...
dans les airs transpondeur sur Ident et on roule, Scandinavian 686. »
Pendant que le MD-87 accélérait sur la piste, le Cessna Citation passa le
panneau d'attente de la piste et pénétra sur la piste 18L/36R en service.


À 08.10:21 le train d'atterrissage avant du MD-87 avait quitté le sol
et les amortisseurs du train d'atterrissage principal s'allongeaient, mais
les roues principales touchaient toujours le sol à une vitesse de 146 n?uds
(270, 5 km/h).


À ce moment, l'équipage du MD-87 entrevit probablement le Cessna
Citation à travers le brouillard et réagit en braquant encore plus
l'élévateur vers le haut. C'est à ce moment que le MD-87 entra en collision
avec le Cessna Citation. L'aile droite du MD-87 subit des dommages au bord
d'attaque et la jambe droite du train d'atterrissage principal cassa. La
jambe endommagea le volet droit et frappa le moteur N° 2 lequel se détacha
alors du pylône. Le pilote du MD-87 avança graduellement les manettes des
gaz et l'avion se retrouva dans les airs pendant 12 secondes au total,
atteignant une hauteur estimée d'environ 35 pieds (11 mètres). Le moteur du
côté gauche subit une réduction de poussée notable suite à l'ingestion de
débris, ce qui le rendait incapable de fournir la poussée nécessaire pour
permettre à l'avion de rester en vol.


La vitesse avait augmenté jusqu'à 166 n?uds (307,6 km/h), mais le MD-
87 redescendit de façon abrupte, touchant la piste avec le train
d'atterrissage principal gauche, la jambe tronquée du train d'atterrissage
principal droit et le bout de l'aile droite. Avant de toucher le sol, le
pilote réduisit la poussée des moteurs et, après le contact avec le sol,
les leviers des inverseurs de poussée des moteurs furent actionnés et
déployés (seulement sur le moteur gauche). L'inversion de poussée maximale
disponible a été commandée, et les freins appliqués. L'avion glissa au-delà
de la bande gazonnée de sortie en bout de piste, à travers une voie de
service et est allé s'écraser de côté contre un hangar de traitement des
bagages qui s'écroula partiellement. Ce hangar était situé à 20m (67 pieds)
à droite de la piste et à 460m (1500 pieds) au-delà de l'extrémité de celle-
ci.




Légende
1. Le vol SK686 roule jusqu'au point d'attente de la piste 36R. Un
épais brouillard a retardé le vol de plus d'une heure. Même si la
visibilité s'améliore, le RVR n'est encore que de 225 mètres.
2. Le Cessna Citation stationné à l'Aire Ouest est autorisé à rouler
au sol en empruntant la voie de circulation Romeo 5 et doit
rappeler en arrivant au premier point d'attente. Le pilote
collationne correctement l'autorisation mais entre sur la voie de
circulation Romeo 6.
3. Le pilote du Cessna Citation demande l'autorisation de poursuivre
au-delà du point d'attente de Romeo 5 alors qu'il se trouve en fait
au point d'attente de Romeo 6.
4. Le vol SK686 est autorisé à décoller.
5. Le Cessna Citation franchit le point d'attente de la piste 36R-18L.
6. Les deux avions entrent en collision.
7. Le MD-87 endommagé glisse hors de la piste jusque dans un hangar
adjacent à l'aérogare des passagers.

2. Enquête


Après l'analyse des preuves disponibles et la collecte d'information,
il est permis de supposer que la cause immédiate de l'accident a été
l'incursion sur la piste en service du Cessna Citation. L'évidence à
prendre en considération, c'est que l'action de l'équipage du Cessna
Citation reliée aux Facteurs Humains - dans des conditions de visibilité
réduite - doit être évaluée en regard du scénario qui a permis le
développement de cette suite d'évènements menant à la collision fatale; on
peut également dire que le système en place à l'aéroport de Milan-Linate
n'était pas conçu pour éviter les malentendus, les procédures déficientes,
les erreurs humaines flagrantes et un mauvais agencement de l'aéroport.


La liste suivante met en évidence les causes immédiates et
systémiques qui ont mené à l'accident:


. La visibilité était réduite, entre 50 et 100 mètres.


. Le volume de trafic était élevé.


. Le manque d'aides visuelles adéquates.


. L'équipage du Cessna Citation a emprunté la mauvaise voie de
circulation et entra sur la piste sans autorisation spécifique.


. Le fait de n'avoir pas vérifié les qualifications de l'équipage du
Cessna Citation.


. Il se pourrait que la nature du vol ait pu exercer une certaine
pression sur l'équipage du Cessna Citation afin qu'il entreprenne
le vol malgré les conditions météorologiques qui prévalaient.


. L'équipage du Cessna Citation n'a pas pu compter sur le support
approprié de bonnes publications (AIP Italie - Jeppesen), de
balisage lumineux (barre d'arrêt de lumières rouges et feux de
voies de circulation), de marquage de sol (ne respectant pas le
format standard et non publiées, S4) et de panneaux de
signalisation (absence de panneau TWY R6),) pour améliorer leur
perception de la situation.


. La documentation officielle ne signalait pas la présence de marques
non publiées (S4, S5, etc.) qui n'étaient pas connues des
gestionnaires de la circulation aérienne, empêchant ainsi que le
personnel de la tour de contrôle puisse interpréter l'information
ambigüe transmise par l'équipage du Cessna Citation, à savoir un
compte rendu de position mentionnant S4.


. Les communications radio ne s'effectuaient pas selon la
phraséologie reconnue (collationnement) ou n'étaient pas
strictement suivies (résultant en malentendus non détectés dans les
communications radio).


. Les procédures opérationnelles permettant d'avoir un fort volume de
circulation (grand nombre de mouvements au sol) dans des conditions
météorologiques telles que celles qui prévalaient le jour de
l'accident (visibilité réduite) et en l'absence d'aides techniques.


. Les communications radio se faisaient en italien et en anglais.


. Le personnel ATC n'a pas réalisé que le Cessna Citation était sur
la voie