f5 fiche du repondant - INSPQ

@F5 FICHE DU REPONDANT
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REGION :@REGIO
NUMERO DE DOSSIER :@NODOS
NOM DU CLSC :@CLSC NOM DU RECRUTEUR :@NOMR ** NOM DU REPONDANT : @NOM
** PRENOM DU REPONDANT :@PRENO
TELEPHONE :@TEL
TELEPHONE 2 :@TEL2
DATE DU RECRUTEMENT :@DATER
@sex
** DISPONIBILITE Jours :@DISP1
DISPONIBILITE Heures:@DISP2 LANGUE :@LANG
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1: F5
F5. FICHE DU RÉPONDANT
«F5 » 2: REGIO
Région
Montréal 1
Québec 2
Outaouais 3
Mauricie-Bois-Francs 4
«REGIO » 3: NODOS
Numéro de dossier
«NODOS » 4: CLSC
CLSC
AHUNTSIC 01
PLATEAU 02
HOCHELAGA-MAISONNEUVE 03
SAINT-LOUIS DU PARC 04
SAINT-MICHEL 05
VILLERAY 06
CHARLEVOIX 07
HAUTES-MARÉES 08
HAUTE-VILLE 09
JACQUES-CARTIER 10
ORLÉANS 11
PORTNEUF 12
PETITE-NATION 13
PONTIAC 14
BÉCANCOUR 15
CENTRE DE LA MAURICIE 16
CAP-DE-LA-MADELEINE 17
DES CHENAUX 18
MASKINONGE 19
NICOLET-YAMASKA 20
«CLSC » 5: NOMR
Nom de l'assistant recherche
«NOMR » 6: NOM
Nom du répondant
«NOM » 7: PRENO
Prénom du répondant
«PRENO » 8: TEL
INDICATIF RÉGIONAL ET NUMÉRO DE TÉLÉPHONE:
«TEL » 9: TEL2
«TEL2 » 10: DATER
Date du recrutement
17/09/01 17/09/01 1
18/09/01 8/09/01 1
19/09/01 9/09/01 2
20/09/01 0/09/01 2
21/09/01 1/09/01 2
24/09/01 4/09/01 2
25/09/01 5/09/01 2
26/09/01 6/09/01 2
27/09/01 7/09/01 2
28/09/01 8/09/01 2
29/09/01 9/09/01 0
01/10/01 1/10/01 0
02/10/01 2/10/01 0
03/10/01 3/10/01 0
04/10/01 4/10/01 0
05/10/01 5/10/01 0
08/10/01 8/10/01 0
09/10/01 9/10/01 1
10/10/01 0/10/01 1
11/10/01 1/10/01 1
12/10/01 2/10/01 1
15/10/01 5/10/01 1
16/10/01 6/10/01 1
17/10/01 7/10/01 1
18/10/01 8/10/01 1
19/10/01 9/10/01
«DATER » 11: SEX
Sexe
Monsieur M
Madame F
«SEX » 12: DISP1
Disponibilité 1ere
«DISP1 » 13: DISP2
Disponibilité 2e
«DISP2 » 14: LANG
Langue
Français 1
Anglais 2
«LANG » 15: INTRO
=> +1 si 1>0 Bonjour monsieur, madame. J'aimerais parler à ...
...
Bonjour(bonsoir) monsieur, madame. Mon nom est $I
Je vous appelle de la maison de sondages (recherche) LEGER MARKETING. Il s'agit de l'étude réalisée par l'Institut National de santé publique du
Québec, en collaboration avec le CLSC ,
pour laquelle vous avez été recruté-e par une assistante de recherche le
et pour laquelle vous avez signé un formulaire de consentement. Avant de commencer, l'équipe de recherche, tient à vous remercier d'avoir
accepté de participé à cette étude et vous réaffirme que toutes les
mesures
pour assurer la confidentialité de vos réponses ont été prises tel que
mentionné dans le formulaire de consentement. Pour voir code "F1" @INT05
16: INT05
=> +1 si CLSC=#7 #8 #10
Date : $D Heure : $H
Bonjour monsieur, madame. J'aimerais parler à... Bonjour(bonsoir)
monsieur, madame. Mon nom est $I Je vous appelle de la maison de sondages
(recherche) LEGER MARKETING ECRAN.
OUI, poursuivre l'entrevue 01
Rendez-vous fixe (Date et heure précisées) FX O => /RV
Rendez-vous (Jour ou heure non-précisé) RV O => /RV
Absence du répondant AB O => /RV
Message laissé ML O => /RV
Refus RE O => /FIN
Refus définitif RD O => /FIN
Répondeur RP => /RV
Intervieweur NON-BILINGUE NB O => /RV
Ligne occupée OC => /RV
Pas de service PS => /FIN
Pas de réponse PR => /RV
Fax/modem/Cellulaire/Pagette FM => /FIN
Mauvais contact (la personne à qui l'on demande de parler n'est pas à ce
numéro) MC O => /FIN
Erreur du Predictive EP O => /FIN
Langue étrangère (Ne comprend ni le français, ni l'anglais) LE O
=> /FIN
Non éligible NE O => /FIN
Non Résidentiel NR => /FIN
Non-qualifié pour cause de : maladie, malentendant, problème d'élocution,
trop âgé... NQ O => /FIN
Hors-secteur HS O => /FIN
Numéro en double (doublon) ER O => /FIN
Numéro Non rejoint (échantillon) NN OI => /RV
«INT05 »
«O_INT05 » Bonjour monsieur, madame. J'aimerais parler à ...
...
Bonjour(bonsoir) monsieur, madame. Mon nom est $I
Je vous appelle de la maison de sondages (recherche) LEGER MARKETING. Il s'agit de l'étude réalisée par l'Institut National de santé publique du
Québec, en collaboration avec le CLSC ,
pour laquelle vous avez été recruté-e par un appel téléphonique d'une
technicienne travaillant pour le CLSC et pour
le projet Au coeur de la vie et pour laquelle vous avez donné votre
consentement. Avant de commencer, l'équipe de recherche, tient à vous remercier d'avoir
accepté de participé à cette étude et vous réaffirme que toutes les
mesures
pour assurer la confidentialité de vos réponses ont été prises tel que
mentionné dans le formulaire de consentement. Pour voir code "F1" @INT06
17: INT06
=> +1 si NON CLSC=#7 #8 #10
Date : $D Heure : $H
RECRUTEMENT TÉLÉPHONIQUE
OUI, poursuivre l'entrevue 01
Rendez-vous fixe (Date et heure précisées) FX O => /RV
Rendez-vous (Jour ou heure non-précisé) RV O => /RV
Absence du répondant AB O => /RV
Message laissé ML O => /RV
Refus RE O => /FIN
Refus définitif RD O => /FIN
Répondeur RP => /RV
Intervieweur NON-BILINGUE NB O => /RV
Ligne occupée OC => /RV
Pas de service PS => /FIN
Pas de réponse PR => /RV
Fax/modem/Cellulaire/Pagette FM => /FIN
Mauvais contact (la personne à qui l'on demande de parler n'est pas à ce
numéro) MC O => /FIN
Erreur du Predictive EP O => /FIN
Langue étrangère (Ne comprend ni le français, ni l'anglais) LE O
=> /FIN
Non éligible NE O => /FIN
Non Résidentiel NR => /FIN
Non-qualifié pour cause de : maladie, malentendant, problème d'élocution,
trop âgé... NQ O => /FIN
Hors-secteur HS O => /FIN
Numéro en double (doublon) ER O => /FIN
Numéro Non rejoint (échantillon) NN OI => /RV
«INT06 »
«O_INT06 » 18: Q2
Q2. Quels services ou professionnels consultez-vous généralement lors de
vos visites au CLSC ...?
LIRE 5 CHOIX * PLUSIEURS REPONSES POSSIBLES
...Consultation sur rendez-vous avec médecin 01
...Consultation sans rendez-vous avec médecin 02
...Consultation pour prélèvements,tests 03
...Consultation sans rendez-vous ou rendez-vous avec infirmière pour une
autre raison que des prélèvements (pansements par exemple) 04 ...Nutritionniste 05
...Première visite au CLSC 07 X
Autre, précisez : 96 O
Ne sait pas 98 X
Refus 99 X
«Q2_01 »
«Q2_02 »
«Q2_03 »
«Q2_04 »
«Q2_05 »
«Q2_06 »
«O_Q2 » 19: Q3
=> +1 si Q2=#7
***INACTIVE***
Q3. A quand remonte votre dernière visite dans ce CLSC ? Est-ce...?
*** LIRE 2 choix ***
...le jour où vous avez été sollicité pour participer à cette étude 1 ...ou, y êtes-vous retourné par la suite? 2
Ne sait pas / ne se rappelle plus 8
Pas de réponse 9
«Q3 » 20: Q4
Q4. Quelle était la raison de votre dernière visite au CLSC ... ?
Était-ce pour...?
LIRE
...une visite annuelle avec médecin 01
...une consultation avec médecin pour un problème précis 02
...une visite de contrôle avec médecin suite à des tests 03
...des soins infirmiers, tels changement de pansement,vaccins, prélèvements
sanguin 04
...consultation avec un ou une nutritionniste 06
Autre (précisez) 96 O
Ne veux pas répondre 99
«Q4 »
«O_Q4 » 21: Q4A
=> +1 si NON Q4=#2
Q4A. Lequel ? (consultation pour un problème précis)
Précisez le problème 9996 O
Refus 9999
«Q4A »
«O_Q4A » 22: Q5
Q5. Était-ce une visite AVEC rendez-vous ou SANS rendez-vous ?
Avec rendez-vous 1
Sans rendez-vous 2
Refus 9
«Q5 » 23: Q6
Q6. Avez-vous un médecin de famille (généraliste ou omnipraticien) qui vous
suit de façon régulière (depuis plus d'un an) ? Note: un spécialiste N'EST
PAS un généraliste ou omnipraticien
Oui 1
Non 2
Refus 9
«Q6 » 24: Q7
=> Q9 si Q6=#2-#3 OU Q2=#7
Q7. Votre médecin de famille pratique-t-il au CLSC ?
Oui 1
Non 2 => Q9
Ne sait pas / pas certain 8 => Q9
Refus 9 => Q9
«Q7 » 25: Q8
Q8. Avez-vous consulté ce médecin lors de votre dernière visite au CLSC
?
Oui 1
Non 2
Refus 9
«Q8 » 26: Q9
Les questions suivantes portent sur la consommation de tabac. Q9. Est-ce
que vous fumez la cigarette ?
Oui 1
Non 2
Refus 9
«Q9 » 27: Q10
=> Q12 si NON Q9=#1
Q10. Fumez-vous...
...Tous les jours 1
...Occasionnellement 2
Refus 9
«Q10 » 28: Q11
=> QAL si NON Q10=#1
Q11. Habituellement, combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
1 - 14 1
15 - 24 2
25 et plus 3
Refus 9
«Q11 » 29: Q12
=> +1 si Q9=#1
Q12. Avez-vous déjà fumé la cigarette ?
Oui 1
Non 2
Refus 9
«Q12 » Les prochaines questions portent sur les aliments que vous consommez
habituellement, pourriez-vous me dire COMBIEN DE FOIS vous MANGEZ ou
BUVEZ
chacun des aliments suivants, par exemple 2 fois par semaine, 3 fois par
mois, 10 fois par an. Cette fréquence représente la consommation de ces
aliments autant chez vous qu'a l'extérieur. -----------------------------------------
NOTE: 000 = JAMAIS
998 = NE SAIT PAS/ PAS CERTAIN
999 = REFUS