2.1 Le Sénégal et la Pauvreté

WHO/SDE/CMH/04.9
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Appui technique à "Macroéconomie et Santé" au Sénégal Rapport « Etat des Lieux »
Dr Jurrien Toonen[1] [pic]
Organisation Mondiale de la Santé Résumé Ce rapport a été élaboré avec l'appui de l'OMS Genève au Sénégal et le KIT
Amsterdam dans le cadre de l'élaboration d'un plan « Macroéconomie et
Santé » au Sénégal sur base des informations déjà existantes dans le pays.
Il représente donc une « état des lieux » : il fournit des « gaps » en
informations à rechercher lors de la phase de l'élaboration d'un plan ME&S.
Sans doute, il a été possible d'identifier des contraints financières et
non-financières pour arriver à une échelle plus large dans le secteur de
santé - et aussi des opportunités importantes pour investir davantage dans
la santé des poches plus pauvres dans le pays, afin d'aboutir à une
amélioration des conditions macroéconomiques du pays. On peut conclure que la pauvreté représente encore un défi important dans
le pays - quelconque des critères qu'on utilise pour la définir. Plus de
50 % de la population vit en dessous du seuil de pauvreté, c'est à dire
avec moins d'un US Dollar par jour. Dans les régions de Fatick, Kaolak,
Kolda, Louga, Tamba et Ziguinchor on trouve qu'entre 45 - 55 % des
populations présente un déficit de consommation (moins de 2.400 cal par
jour). La proportion de la population ayant accès à l'eau potable n'atteint
pas 50% dans la moitié des régions du Pays. Par exemple à Kolda seulement
27 % de la population a accès à l'eau potable et moins de 10% a accès à des
toilettes. Les nombres plus importants de villages pauvres se trouvent à
Kaolack, Thiès et Kolda.
Les OMD représentent des objectifs à atteindre dans la lutte contre la
pauvreté, sans compter d'un programme. Le NEPAD représente la stratégie
africaine pour atteindre ces OMD, et le DRSP et le PPTE ont le potentiel
d'y contribuer des moyens financiers, aussi pour le secteur de la santé.
Les objectifs établis dans le DRSP pour le secteur de la santé sont assez
ambitieux : d'ici à 2015 la morbidité du au paludisme doit démunir de 25% à
1%, le taux de mortalité maternelle de 510 à 200, le pourcentage
d'accouchements assistés doit plus que doubler, la couverture vaccinale
doit être à 100%, et 90% de la population doit avoir accès aux services
sanitaires à une distance de moins de 30 minutes. Ces objectifs demandent
des efforts très importants. Au Sénégal le plan national de santé en vigueur est le PNDS. L'évaluation
de son premier plan d'action, le PDIS, montre des améliorations importantes
- surtout sur le plan des couvertures PEV, CPN et accouchements assistées.
Mais les tendances font croire aussi que l'atteint des objectifs du DRSP
(et ainsi des OMD) nécessitent des efforts additionnels par rapport au
premier PDIS : les « dernières pourcentages » (de deux tiers à 100%) de
couverture sont les plus difficiles à atteindre. Il semble que les défis
plus importants ici se trouvent au sein des poches de pauvreté : la
distribution géographique des contraints dans les données sanitaires suit
cela de la pauvreté. Il n'existe pas encore un système de collecte de
données sanitaires désagrégées pour la pauvreté pour une appréciation plus
précise de cette relation, ni pour un suivi du progrès. Les contraints financières pour le secteur de santé Le PIB par tête qui est aujourd'hui l'un des plus faibles au monde (Euro
480,-) a crû de plus de 5% par an en moyenne entre 1995 et 2001. Ce
résultat a été réalisé dans un contexte de réduction des déficits des
finances publiques et de la balance des paiements courants et de maîtrise
de l'inflation. L'encours de la dette a représenté 71,3% en 2000, quand le
service de la dette a représenté 12,7% des recettes d'exportation et 22,6%
des recettes fiscales. Pour faire face à cette situation, l'Etat Sénégalais
s'est fixé un nombre d'objectives macroéconomiques. Pour 2003 à 2005 on
estimait d'avoir besoin de 609,7 Milliards de FCFA[2] (dont 60.9 pour la
santé) - avec un « gap » en financement de 370.3 Milliards. On veut
financer ce gap avec les ressources de l'Etat (13.6%) et des bailleurs de
fonds (86.4%). Les dépenses nationales pour la santé, en termes réels, ont crû dans une
proportion nettement moins importante que la croissance de la richesse
nationale - autres ministères ont pu s'en profiter mieux, pas seulement
celui des Forces Armées sinon aussi de l'Enseignement Supérieur. Le budget
de fonctionnement du MSP a augmenté lors de ce période de 12% de
l'accroissement du budget national de fonctionnement. On peut conclure que
le MSP n'a pas été en mesure de faire son plaidoyer auprès de la votation
du budget national. De l'évaluation finale du PDIS-1 il ressort que pour la période 1997 - 2002
des dépenses étaient prévus d'en total 229 Milliards FCFA, ces prévisions
ont été adaptées lors de la période de exécution jusqu'au niveau de 448
Milliards - et finalement les ressources potentiellement mobilisables au
titre du PDIS ont été mobilisées à hauteur de 317 Milliards (102 sur
ressources externes et 215 sur ressources internes). On trouve donc un taux
de mobilisation global de 66,5 % des fonds disponibles, seulement.
Pour mieux comprendre ces montants globaux, on a étudié les données
financières de 2000-à 2002. On peut conclure que lors de cette période la
contribution du trésor a été la plus importante (50%), et il vient en plus
à travers des Collectivités Locales (3%). La contribution des partenaires
extérieurs était très important aussi (34% - dont 21% comme don et le
reliquat comme crédit). Le financement du secteur a accru de 22% ce qui
s'explique surtout par la croissance de la participation des populations
(de 13 à 19%), la part des dons des bailleurs a chuté à de 27% à 18%.
Le budget d'investissements a profité plus d'accroissement du budget (de
22% à 28%) que le budget de fonctionnement (de 51% à 41%). L'augmentation
du budget d'investissement s' explique surtout par les contributions du
trésor et par l'utilisation des crédits. Le budget de fonctionnement du
trésor et des crédits restait plus au moins stable dans ce période. La
contribution des populations au fonctionnement par contre a augmenté de
façon importante. L'explication de la baisse se trouve dans la baisse de la
contribution des dons (de 33,5% à 23,9%) des bailleurs de fonds.
Du total du budget pour la santé (219 Milliards FCFA) du période 1998-2002,
43 Milliards FCFA ont été consommés au niveau opérationnel, soit 19% du
total. A ce niveau l'attribution du budget aux hôpitaux (91%) était plus
élevée qu'aux districts (9%).
Les informations reçues dans les différentes structures (DAGE/ PNDS et MEF)
ne sont pas toujours cohérentes. Il est à recommander de mettre les
informations en cohérence lors de la phase 2 pour le plan ME&S.
On estime le besoin en financement pour le volet santé dans le CRSP en 2003-
2005 de 60.9 Milliards de FCFA- et que le « gap » en financement arrive à
44.9 Milliards pour la santé. On prévoit financer ce gap par l'Etat (11.6%)
et par les Bailleurs (88.4%). Les contraints non-financières Si jamais on pourrait augmenter le financement pour le secteur de la santé,
il n'est pas évident que ces investissements auront un effet proportionnel
sur la santé des pauvres - il existe encore des contraints non-financiers à
résoudre. Bien que le MSP a fait un grand effort lors du PDIS-1, le Sénégal dispose
de 1 centre de santé pour 190.916 habitants, ce qui est en deçà de
l'objectif du PDIS (1 CS/160.000 habitants) et de la norme de l'OMS (1
CS/50.000 habitants). La couverture passive nationale (1 hôpital/ 542.604
habitants) reste encore loin de la norme fixée par l'OMS (1 hôpital/
150.000 habitants. Il s'agît ici de moyens nationales, les disparités entre
régions sont énormes - l'accessibilité géographique spécifique des souches
pauvres reste à étudier lors de la phase 2. Il faut noter qu'il est prévu
pour le PDIS-2 de développer une nouvelle carte sanitaire - mais qui ne
prend pas encore la « pauvreté » en compte comme un des critères essentiels
de répartition géographique des structures sanitaires. Aussi il fallait
faire l'accessibilité socio-culturelle (important sur le plan des
dimensions protectrice, socio-culturelle et politique de la pauvreté) sujet
des études dans la phase 2. Le déficit en ressources humaines (RH) se chiffre à 3.300 sur un total de
10.880 (données 2002). Le PDIS-1 a connu un recrutement annuel de 236
agents sanitaires - peut-être suffisant pour remplacer les sortants, mais
pas pour permettre de faire accroître le dispositif. La capacité de
formation initiale reste limitée, et des agents formés 57 % sont recrutés
par le secteur public.
On trouve de fortes concentrations de RH à Dakar (34,9 %), ainsi que les
régions plus pauvres comme Ziguinchor (4,2 %) et Louga (5,6 %) sont les
moins pourvus en personnels. Cela se justifie partiellement par une
concentration de la population, bien que dans les zones de concentration on
y trouve aussi une forte présence du secteur privé qui prend une partie
importante du « marché » des clients dans la santé. Le ré-déploiement ou ré-
allocation du personnel pour résoudre les disparités sont encore peu
menées, dû au fait qu'il s'agît d'un système de déconcentration. Il faut
noter qu'il est prévu pour le PDIS-2 de développer des critères de
distribution des RH.
Bien que le Sénégal comptera dans un futur avec un dispositif des
structures sanitaires et des RH suffisant, il est important que ce
personnel soit motivé pour être performant - ce qui n'est pas encore le cas
selon les études. Des systèmes de motivation financière sont développés, ce
qui probablement représente une solution partielle comme les enquêtes ont
démontré que la manque de motivation est aussi liée aux conditions de
travail. Malgré tous les efforts déployés, le système d'information pou