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FICHES D'INFORMATION AUX MALADES
Volume I ANEVRISME DE L'AORTE ABDOMINALE
ANGIOPLASTIE ILIAQUE
Chirurgie carotidienne 1. Information préopératoire PONTAGE FEMORO-POPLITE
2. INFORMATION CONCERNANT LES PATIENTS AVANT REVASCULARISATION
RENALE
3. SYMPATHECTOMIE LOMBAIRE CHIRURGIE DES VARICES DES MEMBRES INFERIEURS 4. INFORMATION AVANT ABORD POUR EPURATION EXTRA-RENALE
1.ANEVRISME DE L'AORTE ABDOMINALE Madame, Monsieur,
Les examens ont permis de mettre en évidence une dilatation
importante de l'aorte abdominale (anévrisme) qui nécessite une
intervention chirurgicale. Afin de prendre une décision en toute
connaissance de cause, vous devez être informé(e) des risques
encourus et des suites normalement prévisibles de
l'intervention. Le Chirurgien et le Médecin Anesthésiste vous
rencontreront en consultation préopératoire et vous expliqueront
le déroulement de cette intervention. Cette fiche vous aidera à
vous préparer à l'intervention.
QUE DEVEZ-VOUS SAVOIR SUR CETTE MALADIE ?
L'anévrisme de l'aorte abdominale est une maladie de la paroi
artérielle, responsable d'une augmentation progressive du
diamètre et d'une fragilité de la paroi, qui survient
essentiellement à partir de la soixantaine. Jusqu'au début des
années 80, on considérait que ces anévrismes étaient
essentiellement liés au développement de l'athérosclérose et
donc en rapport avec les facteurs de risque cardio-vasculaire
(tabac, hypertension artérielle, cholestérol...). Des données
récentes témoignent du rôle de facteurs génétiques qui
précipiteraient l'évolution de cette maladie. Malgré l'existence
de formes familiales, le marqueur génétique n'a pas encore été
localisé.
Les anévrismes de l'aorte étant le plus souvent asymptomatiques,
le diagnostic peut être fait dans plusieurs circonstances :
- Fortuitement au cours d'un examen clinique (masse abdominale
battante) ou radiologique (échographie, scanner) réalisé pour
une autre pathologie.
- Au cours du bilan d'une artérite des membres inférieurs ou
chez les sujets à haut risque.
- A l'occasion d'une complication aiguë (embolie, rupture +++).
EXISTE T ' IL UNE ALTERNATIVE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL ?
La place du traitement médical est restreinte. La correction des
facteurs de risque cardio-vasculaire est nécessaire (arrêt du
tabac, règles hygiéno-diététiques). Certaines équipes ont
proposé, de façon empirique, l'utilisation de traitement médical
(bêtabloquant) afin de ralentir l'évolution des anévrismes.
L'efficacité de ce traitement n'est pas démontrée.
Le taux moyen de croissance des anévrismes est estimé à environ
10 % par an. L'extrême gravité de la rupture (80 % de mortalité)
justifie le traitement chirurgical des anévrismes dont le
diamètre est supérieur à 5 cm.
QUELLES SONT LES MODALITES DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE ?
L'intervention est toujours précédée d'un bilan morphologique de
l'anévrisme par un scanner abdominal et une artériographie. La
consultation avec le médecin anesthésiste permet également de
déterminer d'éventuelles explorations cardiaques (échographie,
scintigraphie, coronarographie) ou respiratoires à réaliser
avant l'intervention.
L'intervention est pratiquée sous anesthésie générale. Le
principe de base de l'intervention consiste à exclure la poche
anévrismale de la circulation sanguine.
Le traitement classique ou « mise à plat - greffe » date des
années 60. Il comporte l'ouverture de l'abdomen et
l'implantation d'une prothèse tubulaire ou bifurquée en
polyester (Dacron) à la place de la zone anévrismale. Ce pontage
prothétique peut être prolongé sur les artères iliaques ou
fémorales en fonction de l'extension de l'anévrisme. Cette
intervention nécessite un bon état général et l'absence de
pathologie grave (cardiaque +++). La durée d'hospitalisation
varie de 8 à 15 jours, dont 24h minimum, en unité de Soins
Intensifs.
Le traitement endovasculaire, plus récent, consiste à introduire
par les artères fémorales, une prothèse comprimée dans une
gaine. Cette endoprothèse est déployée sous contrôle
radiologique dans l'aorte abdominale afin de couvrir la totalité
de l'anévrisme. La durée moyenne de l'hospitalisation est de 5
jours.
QUELS SONT LES ACCIDENTS ET INCIDENTS POSSIBLES AU COURS DE
L'INTERVENTION ?
En dépit de tout le soin apporté, il peut se produire au cours
de l'intervention, dans de rares cas, des incidents qui sont
pour la plupart aussitôt identifiés et traités. Il peut s'agir :
- Plaies des vaisseaux de voisinage (veine cave inférieure,
veines iliaques), responsables d'hémorragies importantes. Elles
peuvent nécessiter une transfusion de produits sanguins.
- La conversion chirurgicale (chirurgie classique) en cas
d'endoprothèse (0-15 %), est proposée, soit en cas
d'impossibilité de « monter » l'endoprothèse, soit en cas de
rupture artérielle. Elle devient de plus en plus rare avec
l'amélioration du matériel et le respect d'indications strictes.
- Accidents d'anesthésie : ils sont exceptionnels. Une
information spécifique vous sera délivrée au cours de la
consultation préopératoire.
QUELLES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR APRES L'INTERVENTION ?
- Hémorragie : elle survient essentiellement dans les 48
premières heures et peut rendre indispensable une transfusion et
une réintervention chirurgicale rapide.
- Ischémie aiguë et embolies artérielles sont la conséquence de
l'obstruction du pontage ou de la mobilisation du dépôt de
caillots situés dans la poche anévrismale. Dans les cas
extrêmes, cela peut aboutir à une amputation de tout ou une
partie des membres inférieurs.
- Insuffisance rénale aiguë, le plus souvent conséquence de
complications multiples (hémorragie, ischémie), elle peut
nécessiter le recours, le plus souvent provisoire, à
l'hémodialyse (rein artificiel). Il s'agit parfois de
l'aggravation d'une insuffisance rénale préexistante.
- Insuffisance respiratoire aiguë, en rapport avec la
décompensation d'une atteinte respiratoire antérieure (bronchite
chronique) ou avec la survenue d'une complication infectieuse
(pneumopathie, surinfection bronchique). Elle peut prolonger la
durée de la ventilation assistée et donc le séjour en
Réanimation.
- Infarctus intestinal, le plus souvent localisé à la partie
terminale du colon gauche, vascularisée par l'artère
mésentérique inférieure. Ce risque est minimisé par le respect
d'une tactique chirurgicale rigoureuse.
- Complications cardiaques, dominées par le risque d'infarctus
du myocarde. Ces complications justifient la réalisation d'un
bilan préopératoire (échographie, scintigraphie,
coronarographie) à la recherche d'une atteinte coronarienne
sévère, qui devrait être traitée avant la chirurgie aortique.
- Phlébite et embolie pulmonaire : le risque est faible, prévenu
par la prescription systématique d'un traitement anticoagulant.
- La mortalité globale varie de 3 à 7 % pour la chirurgie
classique, dans les publications internationales.
A distance, les résultats de la chirurgie classique sont bons.
Des problèmes de fragilité de la paroi abdominale (éventration),
de troubles sexuels (éjaculation rétrograde) et d'évolutivité de
la pathologie anévrismale peuvent survenir et justifient une
surveillance régulière de tous les opérés.
Dans l'état actuel des connaissances, en raison de l'incertitude
sur le devenir à long terme des endoprothèses aortiques, un
suivi régulier (3 mois, tous les six mois) est impératif. Le
risque essentiel est représenté par la persistance ou
l'apparition de « fuites » (5 - 40 %) en rapport avec une
mauvaise étanchéité de la prothèse ou avec la persistance
d'artères alimentant l'anévrisme (lombaires, mésentérique). Ces
fuites doivent être dépistées et traitées car elles risquent de
contribuer à l'évolutivité de l'anévrisme (rupture).
Au cours d'un entretien avec le Docteur