CORRECTION du PQRST 5

Enoncé Interne en ophtalmologie, vous recevez Mr G., âgé de 56 ans, mécanicien,
adressé par son médecin traitant pour « bilan ophtalmologique ». Il vous
informe dans son courrier que Mr G. souffre d'un diabète de type 2
découvert il y a une dizaine d'années en médecine du travail et qu'il est
actuellement traité par metformine (Glucophage® 1000mg, 1 cp matin et
soir). Son équilibre glycémique est assez aléatoire, par défaut
d'observance, et son suivi médical très irrégulier, par négligence (« je ne
me sens pas malade ».) Mr G. se plaint d'une baisse de son acuité visuelle
depuis quelques mois. Il n'a pas vu d'ophtalmologiste depuis la découverte
de son diabète.
A l'interrogatoire, il n'a pas d'antécédent notable en dehors d'une HTA
modérée découverte il y a un an, qu'il traite, là encore de façon très
irrégulière, par amlodipine (Amlor®, 5mg, 1 cp/jour). Il n'a pas
d'intoxication alcoolo-tabagique.
Il pèse 95 kg pour 1,78 m. La pression artérielle est à 155 / 85 mmHg, le
pouls est à 85 bpm.
Au dernier bilan biologique, « arraché » par son médecin traitant, 7 mois
plus tôt :
- NFS - plaquettes normale ; VS à la 1ère heure = 14 mmHg ;
- Glycémie = 8 mmol/l ; hémoglobine glyquée = 8,4 % ;
- Créatininémie = 8 mg/L (96 µmol/l) ;
- Cholestérolémie totale = 2.40 g/l ; triglycérides = 1.60 g/l ; LDL-
cholestérol = 1,3 g/l ;
- Transaminases et gamma-GT normales ;
- Bandelette urinaire : glycosurie = ++ ; protéinurie = ++. Question N°1 A l'examen ophtalmologique, l'acuité visuelle de loin et de près, avec
correction, est de 4/10 Parinaud 2 à droite et de 6/10 Parinaud 2 à gauche.
La cornée est claire. L'angle est ouvert. Il n'y a pas de rubéose irienne.
La chambre antérieure est calme. L'examen biomicroscopique à la lampe à
fente révèle des opacités cristalliniennes sous-capsulaires postérieures.
La pression intraoculaire est à 15 mmHg aux deux yeux. Le fond d'?il,
réalisé après dilatation (Iconographie 1), montre la présence de
microanévrysmes, des AMIR (anomalies microvasculaires intra-rétiniennes),
des dilatations veineuses et des hémorragies en flaques des quatre cadrans. Quel diagnostic retenez-vous ? Question N°2 Quels sont les 4 examens à visée ophtalmologique à demander à court et à
moyen terme ? Question N°3 Quelles sont les deux mesures thérapeutiques qui vous semblent
indispensables ? Question N°4 Vous revoyez le patient six mois plus tard, en consultation
d'ophtalmologie. Il était hospitalisé en neurologie pour des brûlures et
des morsures très pénibles des jambes qui le réveillent la nuit,
accompagnées, le jour, de fourmillements des orteils et des pieds et de la
sensation bizarre de marcher sur du coton. Le dossier en service de
Neurologie fait état d'une abolition des réflexes achilléens, d'une
hypoesthésie des jambes jusqu'au genou, de troubles de la sensibilité
profonde des orteils, de l'absence de déficit moteur et de signe de
Babinski.
Quel diagnostic a-t-il été évoqué en Neurologie devant les signes
neurologiques constatés aux membres inférieurs (sans justifier) ? Question N°5 Quel examen auriez-vous demandé pour confirmer ce diagnostic et en évaluer
la sévérité ? Quels résultats vous attendriez-vous à trouver ? La consultation en Ophtalmologie était justifiée par la survenue, la
veille, d'un trouble visuel de début brutal, une vision double plus marquée
dans le regard vers le haut, le bas et vers la droite, précédée de douleurs
orbitaires gauches. Il n'a pas eu de traumatisme crânien et ne se plaint ni
de céphalées ni de nausées. A l'examen, la paupière supérieure gauche est
plus basse que la droite. L'?il gauche est dévié en haut et en dehors ; ses
mouvements d'élévation, d'adduction et d'abaissement sont diminués. Le
réflexe photomoteur est normal. L'acuité visuelle comme le fond d'?il sont
quasi-inchangés depuis la dernière consultation. Question N°6 Quel diagnostic devez-vous évoquer ? Question N°7 Comment le confirmeriez-vous ? Mr G. semblait pourtant enfin décidé à suivre les recommandations et son
traitement associant metformine (Glucophage® 1000 mg, 1 cp matin et soir)
et glibenclamide (Hémi-Daonil® 2,5 mg, 1 cp matin et soir). Pour preuves,
il a maigri de 6 kg en 6 mois et sa pression artérielle est bien contrôlée.
Le bilan biologique est meilleur : glycémie = 7 mmol/l ; HbA1c = 7,5%. Question N°8 Quelles seront les prises en charge de ses différents problèmes dans le
Service de Diabétologie où Mr G. a finalement été dirigé ? Question N°9 Alors qu'un examen était programmé, son voisin de lit vous appelle affolé
car Mr G. a perdu connaissance. Il est dans le coma quand vous accourez.
Quel est votre diagnostic ? Quelle est votre attitude thérapeutique ? Question N°10 Mr G. s'est remis très rapidement et sans séquelles de cet épisode. Il
regagne son domicile.
Quel sera le suivi ultérieur clinique et paraclinique de Mr G. ? [pic] Iconographie CORRECTION du PQRST 5 |Q1/ |5 points |
|Rétinopathie Diabétique non proliférante sévère (ex Pré |2 + 3 |
|Proliférante RDPP) | |
|Microanévrysmes | |
|Veines irrégulières | |
|Dilatation veineuse | |
|AMIR (anomalies microvasculaires intra-rétiniennes) | |
|Nodules cotonneux | |
|Hémorragies en flaques dans les 4 quadrants | |
|Q2/ |10 points |
|Il faut demander | |
|Une angiographie a la fluorescéine : |3 |
|En l'absence d'allergie et d'insuffisance rénale | |
|Pour confirmer le diagnostic et documenter les lésions | |
|(territoires d'ischémie rétinienne, importance de la | |
|néovascularisation) | |
|Pour rechercher un ?dème maculaire (caractère cystoïde ou non). | |
|Pour aider à la décision thérapeutique |3 |
|Une OCT (tomographie en cohérence optique) : | |
|Pour objectiver un ?dème maculaire et le quantifier (mesure de | |
|l'épaisseur) | |
|A distance : bilan de cataracte, pour calculer la puissance de |2 |
|l'implant intra oculaire en pré-opératoire : | |
|Biométrie : mesure de la longueur axiale du globe oculaire en |2 |
|échographie en mode A ou par infra-rouges. | |
|Kératométrie : mesure du rayon de courbure de la cornée | |
|NB/ Echographie oculaire en mode B non nécessaire car le FO est | |
|accessible ce qui suffit pour éliminer une hémorragie intra | |
|vitréenne ou un décollement de rétine | |
|Q3/ |15 points |
|Contrôle du diabète pour obtenir la normalisation progressive de|3 + 1 |
|la glycémie et de l'hémoglobine glyquée) : |(PMZ) |
|Régime hypocalorique |1 |
|Conseils d'hygiène de vie : lutte contre la sédentarité, | |
|exercices physiques adaptés à l'état cardio-vasculaire (au moins| |
|30 minutes de marche par jour) |2 |
|Renforcement du traitement : bithérapie biguanide + sulfamide | |
|hypoglycémiant |1 |
|Objectif : hémoglobine qlyquée < 7% |1 |
|Education sur l'observance et le suivi annuel indispensable |3 |
|(risque de cécité++). | |
|Contrôle de la pression artérielle (facteur d'aggravation) : |2 |
|Régime hyposodé | |
|Traitement antihypertenseur de 1ère intention par un inhibiteur | |
|du système rénine angiotensine aldostérone : ARAII ou IEC pour |1 |
|leur effet néphroprotecteur (microalbuminurie) | |
|Objectif tensionnel = 130 / 80 mmHg | |
|Education sur la nécessaire observance et le suivi indispensable| |
|(risque d'insuffisance rénale chronique sur néphropathie | |
|diabétique : protéinurie = ++). | |
|NB/ La photocoagulation panrétinienne (PPR) n'est théoriquement | |
|pas indiquée en cas de rétinopathies non proliférantes. Certains| |
|cas de rétinopathies non proliférantes sévères peuvent être | |
|cependant des indications à la PPR : | |
|HTA sévère non contrôlée | |
|Normalisation rapide de la glycémie | |
|Suivi impossible ou aléatoire | |
|Grossesse, puberté | |
|Rétinopathie proliférante de l'oeil adelphe | |
|Chirurgie de cataracte. | |
|La prise en charge chirurgicale (ambulatoire) de la cataracte | |
|(?il droit) ne sera faite qu'à distance, sous antibiotique ++ |